宁波李惠利医院心内科葛世俊.ppt

内容 1、房颤病人血栓栓塞的危险分层：两种评分系统的特点 2、2012年ESC房颤指南更新（抗凝部分） 3、高龄房颤病人中风预防策略 1、房颤病人血栓栓塞的危险分层 CHADS2和CHA2DS2-VASc评分比较 CHADS2评分评价 1、简单 2、20年前，研究对象为非华法林治疗患者，仅10%筛选的病人入选，某些危险因素并未分析 3、 CHADS2 score 0 分并不一定 ‘low-risk’（stroke rates >1.5%/year） CHA2DS2-VASc评分 2010年，欧洲房颤指南提出CHA2DS2-VASc评分 能识别真正低危。在“真正低危”患者中，抗凝治疗可能与净损害相关（Patients at very low risk of ischemic stroke (CHA2DS2-VASc score0) and moderately elevated bleeding risk appeared to have a net clinical disadvantage from warfarin treatment (ie, 1.7%/y). 2、2012年ESC房颤指南更新（抗凝部分） 强调采用CHA2DS2-VASc评分系统 对阿司匹林的评价 指南建议：重点从找‘high-risk’ 病人到找‘truly low-risk’ 病人转移。年龄<65 , 孤立性房颤 是真正的低危，不需要任何抗栓治疗 启动抗凝治疗前评估病人的 net clinical benefit 新型口服抗凝药novel oral anticoagulant drugs (NOACs）：NOACs不劣于华法林，比华法林更安全，对大多数非瓣膜性房颤病人， NOACs可替代华法林 对阿司匹林的评价 预防中风的作用较弱 大出血和颅内出血的风险和华法林相同 无证据阿司匹林能降低房颤病人总死亡率和心血管病死亡率 阿司匹林的指征：拒绝任何OAC的病人 2012年ESC指南：达比加群，利伐沙班、阿哌沙班与华法林同等地位 达比加群，利伐沙班、阿哌沙班 达比加群，利伐沙班、阿哌沙班 达比加群，利伐沙班、阿哌沙班 美国胸科医师学会(ACCP)指南第9版对房颤患者的抗栓治疗推荐(一) 3、高龄房颤病人中风预防策略 问题的复杂性和严重性 1、房颤发生率和年龄有关 2、高龄是房颤病人发生中风的主要危险因素 3、高龄同样是出血的危险因素 4、高龄房颤病人常使用多种药物，药物-药物的相互作用增加出血的风险 5、临床医生常用阿司匹林代替华法林 年龄是房颤病人发生血栓栓塞的最重要因素 年龄同样是出血的危险因子 阿司匹林预防高龄房颤病人中风的效果 高龄房颤抗凝治疗的净效益（ net clinical benefit ）：血栓栓塞/出血 出血发生率和CHA2DS2-VASc评分成正相关 HAS-BLED 评分和血栓栓塞成正相关 BAFTA研究 973例≥75岁老年房颤病人（平均年龄81.5岁）。 随机分为华法林组（INR 2-3），阿司匹林组（75mg/天）。 平均随访2.7年。 主要终点：致死性或致残性中风（缺血性或出血性），颅内出血或临床显著的动脉栓塞。 主要终点事件：华法林组年发生率为1.8%，阿司匹林组为3.8%，华法林组相对风险为 0.48。华法林组颅内出血年风险为1.4%，阿司匹林组为1.6%。BAFTA研究表明老年房颤（≥75岁）应使用华法林预防血栓栓塞 Effect of Age on Stroke Prevention Therapy in Patients With Atrial Fibrillation（Stroke. 2009;40:1410-1416） 12项研究，8932病人， 17 685 病人年 结果： OAC 的相对效益（和安慰剂和抗血小板相比）不随年龄增加而改变。而阿司匹林（和安慰剂相比）预防缺血性中风的相对效益随年龄增加而减少。 华法林的净效益 有缺血性中风史和年龄≥85岁房颤病人华法林抗凝治疗净效益最多 Adjusted net clinical benefit was greatest for patients with a history of ischemic stroke (2.48% per year ) and for those 85 years or older (2.34% per year ). The net clinical benefit of warfarin anticoagulation in atrial fibrillation Ann Intern Med. 2009;151:297–305. 年龄不应该是房颤抗凝治疗的禁忌症 高龄病人更应该使用抗凝药物，而不