放射诊疗许可申请6表(介入放射学,x线影像诊断).docVIP

申请号： 申请日期： 放射诊疗许可申请表 (介入放射学、X线影像诊断) 申请项目 ———————————————— 申请单位（公 章） ———————————————— 填表日期 ———————————————— 云南省卫生厅制 填 写 说 明 填写此表前，请认真阅读有关法规及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理； 申请表填写完毕后连同申报材料一并交给指定的卫生监督机构； 填写申请表须用钢笔或碳素笔，书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写； 申请单位应当在申请表封面加盖公章； 申请书一式二份。 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写； 表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人的姓名； 申请表以放射诊疗科室为单位填写，放射工作人员数是科室的放射工作人数； 凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打“√”； 射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（k