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见证取样送检委托书 委托单位： 2011年11月15日 工程名称：学士联络线南辅道道路工程 产品名称：土样 试验项目： 规格型号 粘土 出厂批(炉、编)号 进场批量(吨、个、件) 有无出厂质量证明书 出厂质量等级 出厂日期 生产厂名 供应商名 样品编号 代表部位(层次、轴线) 样品重量 样品单件数 取样人签名 见证人签名 收样人签名 施工单位：长沙市建筑工程有限责任公司 电话： 检测单位：长沙市城科建设工程质量检测有限公司 电话： 取样说明： 监理单位(章) 年 月 日 注：1、本委托书一式三份，监理(建设)、施工、检测各一份； 2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档； 3、见证人签名处应加盖见证人单位章； 4、《见证取样、封样、送检方法要求》见附录。 见证取样送检委托书 委托单位： 2011年12月1日 工程名称：学士联络线南辅道道路工程 产品名称：钢筋 试验项目： 规格型号 φ12 φ14 φ16 φ18 φ2