----重症胰腺炎的诊治进展.ppt

长时间的应用TPN 肠粘膜萎缩， 肠绒毛和微绒毛高度降低， 隐窝深度降低， 肠道黏膜屏障功能损害，菌群失调。 是缺乏某些特殊的营养物质和缺乏肠道的直接刺激。 营养的目的 不是单纯满足热量需求。 提供某些营养底物和机械性刺激肠道，保证肠道血供，维持肠粘膜功能的完整性。 防止发生肠粘膜屏障功能障碍和细菌易位。 改善肠粘膜屏障功能的措施 早期TPN支持 TPN应补充保护肠粘膜的特殊营养底物 早期用胃肠道，实施PN+EN 肠内营养时，经肠道提供特殊营养物质（谷氨酰胺，纤维) 尽快全部转入TEN 情况允许，即可进正常饮食 TEN治疗 开始时间 病情稳定,全身情况良好, 腹腔感染控制,胃肠道功能已恢复, 原则是在7-14天以后开始, 两项随机,前瞻性研究 急性胰腺炎发病48小时内病人分两组, A组：TPN B组：TEN(在X线监视下将鼻肠喂养管放置到Treitz韧带以远). 结 果 B组：病人耐受性好,没有副作用, 感染并发症明显少. A组：花费明显高. 结论：对多数急性胰腺炎病人通过 空肠喂养管给以TEN是首选的方法. 非手术治疗过程中转手术的指征 大量胰腺腹水用非手术治疗方法不能控制 梗阻性黄疸进行性加重 假性囊肿继发出血 炎性包块或假性囊肿引起消化系统压迫症状 判断感染与否的指标 白细胞计数≥2万 体温>39℃ 腹肌紧张超过上腹两个象限，体征加重，出现压痛性包块 CT引导下胰腺穿刺：涂片组织学，细菌涂片，PCR检测（敏感性96％，特异性99％） 手术治疗原则 彻底清除坏死、感染组织 建立通畅引流 针对病因如胆道疾病作相应处理 手术治疗方式 单纯胰床引流 彻底清创 规则性切除 有计划地再扩创 手术治疗方式 手术——开放式、半开放式或关闭式。 开放式：术后伤口开放，用敷料包扎， 后将腹部伤口的敷料进行反 复更换； 半开放式：反复开腹进行清创； 关闭式：坏死灶清除伴术中广泛灌洗。 关腹后留有1-2孔作小网膜腔持续灌洗 Ranson指标（1974年） 入院后48小时内 Ht下降＞10% Ca2+ ＜2mmol/L(8mg/dl) PaO2 ＜7.98kPa(60mmHg) BE＞4 mmol/L 体液丢失＞6000ml Ranson指标（1974年） 符合项 死亡率 1~2 0.9% 3~4 16% 5~6 40% ＞7 100% 中华外科学会（1989）急性胰腺炎的高危因素 年龄＞60岁 女性 Hb＞150g/L WBC＞20×109/L 血糖＞7.14mmol/L 血清Bil＞85.5umol/L Bun＞7.14umol/L BUN升高＞1.785mmol/L(5mg/dl) Ca＜1.75mmol/L CT坏死区占大部胰腺 PaO2＜9.33Kpa 中华外科学会(1992年)SAP临床诊断与分级标准 临床诊断标准：突发上腹剧痛、恶心、呕吐、腹胀并伴腹膜剌激征，经检查可除外胃肠穿孔，绞窄性肠梗阻等其他急腹症并具备下列4项中的2项即可诊断为SAP 中华外科学会(1992年)SAP临床诊断与分级标准 血尿淀粉酶增高（128或者256温氏单位，或＞500苏氏单位）或突然下降到正常，但病情恶化； 血性腹水，其中淀粉酶增高（＞1500苏氏单位） 难复性休克（扩容后休克不好转）； B超或CT检查示胰腺肿大，质不均，胰外有浸润 中华外科学会(1992年)SAP临床诊断与分级标准 Ⅰ级：无重要器官功能衰竭表现 Ⅱ级：有1个或1个以上重要器官功能衰竭 1996年第六届胰腺外科会议：AP的分类分级和国际接轨《急性胰腺炎的临床诊断及分级标准》 中华外科杂志 Vol. 35:12,1997 重症急性胰腺炎的诊断 急性生理和慢性健康评分（APACHE II〕以12个生理指标为基础， (病人年龄和严重脏器功能不全或免疫相容状态为基础)。 将入院病人按患病严重程度分类，每天进行评价。 重症急性胰腺炎的诊断 如果有三项或三项以上达到Ranson氏标准， APACHE II ≥8， 或具备以下一项乃至多项：休克、肾功能不全、肺功能不全 重症急性胰腺炎的诊断 伴严重代谢紊乱。包括低钙血症，血钙低1.87mmol/L(7.5mg/dl)。 增强CT为诊断胰腺坏死最有效方法， B超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助