医师变更执业注册申请审核表-天津医科大学.docVIP

医师变更执业注册申请审核表 姓 名： 医师资格 级别： 类别： 医师资格证书编码： 原医师执业证书编码： 新医师执业证书编码： 填表时间： 年 月 日 中华人民共和国卫生部监制 填表说明 本表提供变更医师执业注册事项使用。 一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。 跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 学历应填写与申请类别相应的最高学历。 “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 申请变更执业地点，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。 填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目