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【2017年整理】《医疗知情同意书汇》
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》
主编:王 杉 黎晓新
HYPERLINK \l _Toc275854955 第十九章 口腔科
HYPERLINK \l _Toc275854956 1、拔牙手术知情同意书
HYPERLINK \l _Toc275854957 2、牙周手术知情同意书
HYPERLINK \l _Toc275854958 3、口腔正畸知情同意书
HYPERLINK \l _Toc275854959 4、口腔科治疗知情同意书
HYPERLINK \l _Toc275854960 5、口腔种植修复治疗知情同意书
第十九章 口腔科
1、拔牙手术知情同意书
北京大学人民医院
拔牙手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议:
医生已告知我患有 ,需要在 麻醉下进行拔牙治疗。
治疗目的及预期效果:
手术潜在风险和对策:
医生告知我如下拔牙治疗可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险:
牙折断;
牙槽骨折断;
上颌结节折断;
邻牙或对合牙折断或损伤;
下颌骨折断;
颞下颌关节脱位;
牙根进入上颌窦;
出血;
牙龈损伤;
下唇损伤;
下颌管损伤;
颏神经损伤;
舌神经损伤;
舌及口底损伤;
上颌窦底穿孔;
拔牙术后疼痛;
拔牙术后感染;
干槽症;
颞下颌关节炎;
张口受限;
皮下气肿;
手术、药物和麻醉的并发症,可能会出现延迟愈合和变态反应,以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适,这种不适所持续的时间不可确定,可能是不可逆的。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。
5.我理解治疗后如果我不遵医嘱,可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:
一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日
2、牙周手术知情同意书
北京大学人民医院
牙周
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