CRF表设计2..docVIP

CRF设计案例 批准文号 ××× 试验中心号 □□ 药物编号 □□□ 患者姓名拼音首字母 □□□ 以感冒清热口服液对照评价感冒口服液治疗上呼吸道感染风寒证 有效性和安全性的分层区组随机、双盲、平行对照、多中心临床研究 病例报告表 （Case Report Form) 试验药物编号： 姓名拼音缩写： 住院号: 临床研究单位: 02 南京中医药大学附属医院 01福建省中医药研究院 05湖南中医学院第一附属医院 03湖北中医学院附属医院 04 江西中医学院附属医院 研究开始日期：201 年 月 日 研究结束日期：201 年 月 日 研究者签名： 研究单位： 病例报告表填写说明 筛选合格患者正式填写病例报告表。 2.表中有“□”的选择项，请在符合的条目上划“√”。 3.表中所有项目均需填写，因故未查或漏查，请填写“未查”；具体用药剂量和时间不明，请填写“不明”。 4.观察表每页的表头均须填写试验中心号、药物编号、患者姓名拼音首字母（患者姓名两个字的，最后一个“□”填“×”；患者姓名四个字的，填写前三个字的拼音字母）、就诊日期，每页的下方均须签署观察医师姓名和日期。其中“药物编号”是在药