某某医院医家床病史书写规范.pptVIP

家床中医病历书写培训 一、家床中医病历书写相关文件和资料 目 录 三、家床中医病历书写基本要求 二、家床中医病历书写内容 一、家床中医病历书写相关文件和资料 国中医药医政发[2010]29号，卫生部、国家中 医药管理局联合印发的《中医病历书写基本规 范》 沪卫基层[2010]018号，上海市卫生局“关于遵照 上海市地方标准《家庭病床服务规范》开展家 庭病床服务的通知” 上海市家床质量管理小组，顾国栋，《家床中 医病史书写规范》 二、家床中医病历书写内容 建床录 医嘱单 病程记录 撤床记录 辅助检查报告单 家庭病床服务协议书 家床中医病历内容包括： （一）建床录 （主诉、现病史、既往史、个人史、家族史） 建 床 录 （望、闻、切诊、体格检查、理化检查） （中医诊断、西医诊断） 主观资料 一般项目 客观资料 四诊摘要 辩证分析 建床诊断 治则 方药、取穴 1、一般项目 包括姓名、性别、年龄、婚姻、工种、民族、出生地、工作单位、家庭住址、建床日期、供史者、记录日期等。 （一）建床录 简要记录患者最痛苦的主要症状（或体征）及持续时间。 文字要准确、简洁明了，不能用诊断或检查结果来代替。 若有多项主诉（不同时间出现的几个症状）时，则应按其症 状发生的先后顺序排列，一般主诉所包含的症状只能是一个 或两三个，不能过多。 主诉的字数+标点应少于等于20个字。 2、主