护理病历书写方法.pptVIP

护理病历 运用护理程序护理病人,要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理病历。 整体护理病历是护理文件书写的一项重要内容，也是医院开展整体护理，实行辨证施护的真实记录。随着现代护理学的不断发展。对护理病历书写质量提出了更高的要求，病历书写质量的好坏，直接反映了一个科室乃至整个医院整体护理水平的高低。 护理病历的书写要求 必须用蓝色笔或黑色签字笔书写，字体端正、字迹清楚、不出格跨行，不得任意涂改、裁剪和粘贴。 书写内容必须真实、客观、准确，尽量用医学术语，不得缺页、漏项。 所选的病例要有代表性（至少为一级护理的病人），护理评估要全面，护理诊断要准确，目标合理，措施得当，护理记录要完整、连续，所有签名必须签全名。 在书写护理诊断/问题项目单、护理计划单、护理记录单时,需加页，可在护理系网页上下载添加。 病人入院护理评估单 资料的内容真实，反映客观，不可存在任何主观偏见，避免难以确定的用词，如“尚可”、“稍差”等字眼。 按要求详细在空格中填写，选择性的划“√” 表示。如“入院方式” “入院主要原因”即主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。