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医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表） 申请日期： 年 月 日 受理号 医疗机构 第一名称 法定代表人 （主要负责人） 《医疗机构执业许可证》登记号 发证卫生 行政部门 校验有效期 自 年 月 日起，至 年 月 日止 地 址 邮 编 电 话 床 位 数 传 真 诊疗科目 接诊时间 所有制形式 机构类别 发布媒体类别 □影视 □广播 □报纸 □期刊 □户外 □印刷品 □网络 □其他---------- 广告时长 （影视、声音） 秒 提交申请 材料目录 1、医疗广告成品样件（附后，共 页） 2、《医疗机构执业许可证》复印件 经办人 联系电话 医疗机构法定代表人签名___________________ 加盖医疗机构公章 年 月 日 医 疗 广 告 成 品 样 件 提交日期： 年 月 日 申请受理号_________ 广告主情况 第一名称 地址 机构类别 执业许可证登记号 法定代表人（主要负责人） 联系电话 拟发布媒体种类 □影视