[2017年整理]医师变更执业注册申请审核表(范文).docVIP

PAGE PAGE 4　　　　医师变更执业注册申请审核表（示范文本）姓　　　　　　　名：　　 张三　　　　　　　　　医师资格　　　级别：　　　执业医师　　　　　　　类 别：　　 临　床　　　　　　　　医师资格证书编码：200545110450122197807082604　　　　原医师执业证书编码：110450000025395 　 　　 新医师执业证书编码：　　　　　　　　　　　　　　　填表时间：2006年 10 月18日中华人民共和国卫生部监制填　表　说　明本表供变更医师执业注册事项使用。下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改。采用A4纸打印。表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。封面、表1－2由申请人填写，表3－4由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。学历应填写与申请类别相应的最高学历。“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10.申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构匠名称、登记号、地址及邮政编码。11.填写栏目中聘用科目时，申请