神经内科护理查房2016.6.ppt

神经内科护理查房 ——肺部感染 病史介绍 患者王瑞香，女，74岁，因“右侧肢体无力三年，咳嗽、咳痰伴气喘四天”于6-8入院。患者既往有“脑出血、脑梗死”病史，遗有右侧肢体偏瘫，失语，长期卧床，大小便失禁，长期鼻饲流质。有“高血压病、冠心病、心脏支架植入、帕金森病”史。有“青霉素”过敏史。入院查体：T：36.5℃ P：101次/分 R：20次/分 BP：132/74mmHg，神志清楚，混合性失语，指令动作无法完成，咽反射消失,右侧肌体肌力0级，肌张力、腱反射较低；左侧肌体肌力2+级，肌张力、腱反射正常。血常规（急查）WBC 12.8×109g/L。患者入院后出现呼吸费力，反复气喘，脉氧降低，考虑痰堵窒息可能，予以吸痰、拍背、调高面罩吸氧流量等处理后脉氧逐步正常。现患者嗜睡，仍鼻饲流质，呼吸稍费力，时有咳嗽、咳痰，可吸出大量黄脓痰，体温仍有反复，予升级抗生素抗感染治疗。 入院诊断 肺部感染 脑出血后遗症 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心脏支架植入手术后心功能不全 高血压病 帕金森病 诊疗经过 下病危，心电、血压、脉氧监护，留置导尿，鼻饲流质，记24小时出入量。 应用地高辛强心，呋塞米、螺内酯利尿减轻心脏负荷，美托洛尔控制心率，丙戊酸钠抗癫痫，头孢哌酮舒巴坦、万古霉素联合抗感染，氨溴索、溴己新化痰，参麦改善循环，醒脑静改善脑代谢等治疗。 完善血常规，肝肾功能，电解质，痰培养+药敏等相关检查。 辅助检查 6月9日查电解质示K2.98mmol/l Na130.1mmol/l Cl 90.8mmol/l 予以口服补充氯化钾、浓钠。肝功能白蛋白25.4g/l,重度降低，嘱加强鼻饲营养，予以人血白蛋白补充支持治疗。CRP 75.9mg/l，明显升高，提示感染。查头胸部CT：左侧颞顶叶血肿术后改变、左侧颞顶叶软化灶、脑内多腔隙性脑梗死、脑萎缩，右下肺炎症伴实变，左下肺少许慢性炎症。 6月12日查BNP1101pg/ml，提示轻中度心功能不全，排除急性心衰。血常规：WBC25.6×109g/L，CRP51.58mg/ml，仍提示感染，第一次痰培养提示嗜麦芽黄单胞菌，第二次痰培养提示鲍曼/溶血不动杆菌。 6月21日急查血气分析PH7.38,PaCO2 58.6mmHg, PaO2 40mmHg, K4.13mmol/L,Na134.0mmol/L,Cl94.0mol/L,提示Ⅱ型呼吸衰竭，查床边胸片：右肺及左下肺感染。 护理问题 （1）清理呼吸道无效 （2）气体交换受损 （3）心功能不全 （4）意识障碍 （5）体温过高 （6）营养失调-低于机体需要量 （7）水电解质平衡紊乱 （8）有皮肤完整性受损的危险 （9）有下肢静脉血栓形成的危险 （10）有意外拔管的危险 护理措施 一.清理呼吸道无效的护理措施： 环境：维持合适的室温（18-20℃ ）和湿度（50％ -60％ ）以充分发挥呼吸道的自然防御功能，注意通风。 饮食的护理：给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，补充足够的水分可以保证呼吸道粘膜的湿润和病变粘膜的修复，利于痰液的稀释和排出。 雾化吸入和胸部叩击。 机械吸痰：每次吸引的时间少于15s两次抽吸的时间大于3min吸痰动作要迅速、轻柔，在吸痰前、中、后适当提高吸入氧的浓度，避免吸痰引起的低氧血症，严格无菌操作，避免呼吸道交叉感染。 用药的护理:遵医嘱给予抗生素、化痰的药物，静滴口服、雾化吸入，掌握疗效和不良反应。 护理措施 二.气体交换受损的护理措施： 环境舒适、空气清新、适宜的温湿度、舒适的体位。 保持口腔清洁，合理补充水分、水化呼吸道。 帮助病人排痰，保持呼吸道通畅。 合理氧疗，纠正缺氧，缓解呼吸困难。 病情观察：观察咳嗽、咳痰、呼吸困难的程度，全身症状，体征和并发症。检测血气分析。 遵医嘱给止咳、平喘、抗感染等，并观察用药反应 。 病员呼吸困难时，陪伴病人，以减轻其紧张情况。 护理措施 三.心功能不全的护理措施： 病情观察：观察记录心衰的症状、体征及病情变化。监测生命体征、血气分析、心电图等，记录24小时出入量。 限制输液的速度和总量。 提供合理体位，给予吸氧。 保持呼吸道通畅。 使用利尿剂，注意药后的尿量及电解质变化。 护理措施 四.意识障碍的护理措施： 评估并监测病人意识障碍的程度，生命体征、瞳孔以及疾病的病情情况。同时报告医生和记录。 保持患者的体位舒适，保持肢体处于功能位。 保持呼吸道通畅，及时清除口、鼻分泌物。 预防继发性的损伤：以床栏，约束具保护患者。 定时翻身、拍背保持皮肤的清洁和干燥，保持床单元的清洁。 预防感染，每天口腔护理及