浙江省省级科技成果转化引导基金.doc

浙江省省级科技成果转化引导基金 区域引导基金设立申请书 申请机构：XX县（市、区） 基金管理有限公司 申请日期： 年 月 日 区域引导 （一） 申报机构 名称 □创业投资管理企业 注册地址 组织机构代码 注册资本/认缴出资总额 万元 法定代表人/执行事务合伙人 联系人 姓名 职务 办公电话 手机 电子邮箱 （二）拟增资的基金 基金公司名称 注册地址 法定代表人/执行事务合伙人 经营范围 万元 出资额 万元 万元 增资后基金总规模 万元 申请机构 （盖章） 增资后引导基金所占比例 % 一、基本信息 *基金管理机构和基金为同一主体的，可合并填写。 二、区域引导基金管理机构 (一)区域引导基金管理机构简介 包括：历史沿革、股东或出资人构成、组织管理结构、分支机构、主营业务、业绩情况、资质荣誉、专业领域经验和能力等，专业领域是指创业投资或私募股权投资领域。 （二）管理团队核心成员 1、至少列举3名具备5年以上创业投资或相关业务经验的专职高级管理人员基本信息、学习经历、工作经历、资质荣誉、专业领域经验和能力等。 2、管理团队核心成员在机构中的管理分工。 3、投资决策机构情况及成员简历。 （三）管理团队投资业绩 1、管理团队管理的其他基金情况：包括基金名称、基金规模、投资领域、投资阶段、投资地域、已完成投资、基金存续期、投资限制、管理费等。 2、管理的基金投资项目情况：包括投资基金名称、投资企业名称、投资金额、股权比例、投资时间、投资时企业状况、目前状况、是否退出、估值或收益情况等。 3、至少列举3个国家和省重点支持的高新技术领域的成功创业投资案例包括项目来源、企业简介、投资基金名称、投资金额、股权比例、投资时间、投资时企业状况、退出时企业状况、收益情况、管理团队成员在案例中的作用等。 （四）内部管理与决策 填报说明:1、投资管理（项目遴选办法、投资决策流程及方法、风险控制手段、投后管理及增值服务等）。 2、 3、 三、区域引导基金 （一） 包括但不限于：拟采用的名称、组织架构、注册地址、基金规模、财政到位资金、基金存续期（包括投资期、回收期）、经营范围、主要股东或出资人简要背景等。 （二）申请主体所在区域基本情况 2、申请主体所在市县相关情况，指对申请主体的当地经济总量、当地科技投入情况、当地创业投资发展情况、当地拟上市公司等情况。 3、区域引导基金设立方案的可行性，是指区域基金对当地重点产业推动作用，资金到位，引导基金退出方案的可行性等。 （三）区域基金投资策略 1、区域引导基金的投资领域（产业）及投资优势。 2、 3、区域引导基金的投资规划，包括投资组合的原则和限制、投资集中度限制、计划投资科技成果转化的资金比例、预期全部完成投资的时间等。 4、区域引导基金的投资策略与管理团队以往管理其他基金的投资策略是否相同。若不同，请说明不同的原因以及选择新策略的原因。 （四）区域引导基金管理费用、收益分配及清算 1、存续期不同阶段管理费的计提方法。 2、区域引导基金的收益分配及亏损承担原则（有限合伙人与普通合伙人之间） 3、清算原则及方法等 （五）区域引导基金的利益冲突和解决方案 填报说明：1、区域引导基金与同一管理机构其他在管基金 2、区域引导基金与管理团队个人投资 3、近期是否在募集设立其他基金。 （六）区域引导基金储备项目 四、其他需要说明的事项 1、基金管理机构及其高级管理人员有无重大过失、是否受到行政主管机关或司法机关处罚。 2、 五、附件 序号 文件名或文件内容 1 承诺文件 1.1 主要出资人出资承诺书 1.2 申请管理机构承诺函 1.3 申请管理机构高管承诺函 2 区域引导基金合作材料 2.1 当地政府批复同意成立区域引导基金公司的文件 2.2 区域基金公司的章程 2.3 基金公司的委托管理协议（如有） 2.4 基金公司的资金托管协议 2.5 基金公司的项目投资管理办法 2.6 基金公司的合伙人会议议事规则 2.7 基金公司的投资决策委员会管理办法 2.8 基金公司的投资框架条款 2.9 基金公司拟合作的子基金管理机构情况 3 申请机构基本情况 3.1 申请者的股东结构图、组织结构图及人员配置等。 3.2 申请者的财务管理制度、员工激励管理办法、投资流程管理办法、投资决策管理办法、风险控制机制等等内部制度文件。 3.3 申请者清盘以及在管基金和投资项目介绍 3.4 申请者的典型投资案例分析及近期概况 4 证明材料 4.1 申请者营业执照副本 4.2 申请者税务登记证 4.3 申请者组织机构代码证 4.4