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慢性肾功能衰竭 德阳市人民医院肾内科 郑雅 【病因】 　肾小球肾炎 　　糖尿病肾病 　　高血压肾病 　　多囊肾 梗阻性肾病 分期 肾储备能力下降期： GFR降至正常的50％～80％，无症状 氮质血症期：GFR降至正常的2５％～５0％，血肌酐升高(＜450μmol/L)，轻度贫血、多尿、夜尿 肾衰竭期：GFR低至正常的10％～2５％，血肌酐显著升高(450-707μmol/L)，明显贫血、夜尿增多及水电解质失调，并可有轻度胃肠道、心血管系统症状 尿毒症期：GFR低于正常的10％，血肌酐＞707μmol/L，肾衰的临床表现和血生化异常显著  （十一）、水、电解质和酸碱平衡失调 1、失水或水过多 本病因肾浓缩尿液的功能减退而致夜尿、多尿，如不适当利尿或不注意补充液体，则易引起失水而加重病情。同时，肾排水能力差，多饮水或补液不当，则又易导致水潴留。这种肾维持水平衡能力减退所致的对水耐受性降低，既易失水又易水过多，是尿毒症重要特点。 2、钠平衡失调 肾功能衰竭时，残余肾单位排钠增加，其机制未明，可能与某些体液因子有关。 ①失钠：有些患者有失盐性肾病，可造成钠的缺失、血容量减少及低血压。其基础疾病常为肾小管、间质疾病，主要是集合管受损，不能调节尿中氯化钠的排泄； ②钠过多： 许多肾衰病人对氯化钠的排泄不能随钠摄入的增加而增加。当体内钠过多时，细胞外液增加，引起体重增加、高血压、浮肿、心力衰竭等。 3、高钾血症 。高钾血症可导致严重心律失常，有时可无症状而突然出现心搏骤停。部分病人有肌无力或麻痹。心电图是监测高钾血症的快速而准确的方法，包括T波高尖，P-R间期延长及QRS波增宽。 4、酸中毒 表现为深而长的呼吸；食欲不振、腹痛、恶心和呕吐；虚弱无力、头痛、躁动不安，严重者可昏迷；心肌收缩力减弱，出现心力衰竭；血管扩张，血压下降。上述症状可能和酸中毒时，体内多种酶的活性受抑制有关。酸中毒可导致中枢神经系统代谢紊乱、意识障碍、呼吸中枢和血管运动中枢麻痹而致命。它是尿毒症最常见的死因之一。 【诊断】 诊断依据 1、临床表现：起病缓慢，有疲乏无力、头痛、食欲不振、恶心、呕吐、夜尿或少尿及皮肤瘙痒等症状。 2、体征： 水肿、贫血外貌、高血压、眼底改变、心力衰竭。 3、实验室检查： ①肾功能：Ccr降低，血BuN、 Scr增高。 ②贫血：当GFR<15ml/min时，贫血明显。 ③电解质紊乱、代谢性酸中毒。 ④尿比重低且固定，轻度蛋白尿。 4、X线检查：心脏扩大等。 5、B超：双肾结构紊乱，肾脏缩小。 6、病史：既往有慢性肾脏疾患病史。 【治疗】 一、非透析疗法 （一）治疗基础疾病和防治肾衰恶化的因素 ⒈ 及时的诊断和治疗CRF的基础疾病。 ⒉ 纠正使肾衰加重的可逆因素。如纠正水、电解质和酸碱平衡失调；及时控制感染；解除尿路梗阻；治疗心衰；停止肾毒性药物的使用等。 （二）饮食疗法 1. 限制蛋白饮食：每天给予0.6g/kg的蛋白质，可以满足机体生理的基本需要量，而又不至于发生营养不良。蛋白质摄入量，宜根据GFR作适当调整，GFR为10～20ml/min者，每日用0.6g/kg；大于20ml/min者，可加5g；小于5ml/min者，仅能每日用约20g。一般认为，GFR已降至50ml/min以下时，便需进行适当的蛋白质限制。要求60%以上的蛋白质必须 是富含必须氨基酸的蛋白（即高生物价优质蛋白），如鸡蛋、鱼、瘦肉和牛奶等。尽可能少食植物蛋白如花生、黄豆及其制品等，因其含非必需氨基酸多。 2. 高热量的撮入 高热量饮食可使低蛋白饮食的氮得到充分的利用，减少体内蛋白库的消耗。热量每日约需125.5J/kg（30kcal/kg），可多食用人造黄油、植物油和食糖。如觉饥饿，可食甜薯、芋头、马铃薯、马蹄粉、淮山粉、莲藕粉等。食物应富含B族维生素、维生素C、和叶酸。 3. 其他 ①钠的摄入：除有水肿、高血压和少尿要限制食盐外，一般不宜过严限制。因为在GFR＜10ml/min前，患者通常能排出多余的钠，但在钠缺乏时，却不能相应地减少钠的排泄。 ②钾的摄入：只要尿量每日超过1L，一般无需限制饮食中的钾。 ③在氮质血症期，就应开始给予低磷饮食，每日不超过600mg。 ④饮水：有尿少、水肿，心衰者，应严格控制进液量。但对尿量超过1000ml而又无水肿者，则不宜限制水的摄入。 对已透析的患者，应改为透析时的饮食疗法。 （三）必需氨基酸疗法 加上必需氨基酸（EAA）疗法或者必需氨基酸及其α-酮酸混合制剂疗法，可使尿毒症患者长期维持较好的营养状态。α-酮酸在体内与氮结合成相应的EAA，EAA在合成蛋白过程