新护理病历书写规范讲述.pptVIP

相关背景 护理病历存在的共性问题： 体温单缺项，有提前描绘体温单的现象 评估单不客观，未体现真实性 护理记录语言啰嗦，未体现患者病情动态变化及专科性 具体护理措施及效果评价未体现准确性、记录不及时 医嘱单签字不规范 病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号，图标，影像，切片等资料的总和包括门（急）诊病历和住院病历。 护理记录：病例中所有有关护理文件资料统计称为护理记录。指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图标等资料的总和，包括体温计、医嘱单、医嘱执行单、临床护理记录单、手术护理记录单等。是病历的重要组成部分，是医疗事故进行及鉴定的重要依据。 客观性病历资料：指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱、手术、特殊检查及其他特殊治疗时想患者交代情况、患者或其近亲属签字的医学文书资料。 主观性病历资料：指在医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析讨论并提出诊治意见等而记录的资料，多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识。 护理文书书写规范 遵照《2012年仪陇县护理病历书写规范》执行 客观、真实、及时、准确、完整、规范 语句通顺，标点正确，言简意赅，使用中文和医学术语。 护理病历内容包括： 仪陇县人民医院住院患者护理记录（首页） 姓名： 田玉珍 性别：女 年龄：46岁 科别（病区）：新政泌尿专业 床号：3