广西医院感染控制质量管理评价标准26页.doc

第  PAGE \* MERGEFORMAT 27 页 共  NUMPAGES \* MERGEFORMAT 27 页 广西医院感染控制质量管理评价标准 【最新资料,Word版，可自由编辑！】  广西医院感染管理质量评价标准（试行）说明 一、为规范我区各级各类医疗机构医院感染（NI）管理工作，保证医疗质量和医疗安全，自治区卫生厅委托广西医院感染管理质控中心在广泛征求全区医院感染管理专家意见的基础上，制定了《广西医院感染管理质量评价标准》（以下简称《标准》）。 二、《标准》遵循卫生部颁发的《医院感染管理办法》（以下简称《管理办法》），参照了《医院感染管理办法释义》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《内镜清洗消毒技术操作规范》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》、《血液透析器复用操作规范》、《广西壮族自治区综合医院感染性疾病科工作规范》、《医院管理评价指南2008年版》、《消毒供应中心管理规范》、《消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》、《医院感染监测规范》、《医务人员手卫生规范》、《医院隔离技术规范》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》等法规、规章及规范性文件，保持与上述文件有关规定相一致。 三、《标准》充分考虑到我区现阶段社会经济发展的实际情况，首先确保达到《医院感染管理办法》的最低要求。同时我们也力图借《标准》促使全区各级各类医疗机构更加重视医院感染管理学科的建设、发展，使我区整体的医院感染管理工作逐步赶上或超过全国平均水平。 四、《标准》共14大部分，采用量化评价，总分值1000分。总得分≥900分为优秀，总得分≥600分为合格（三级医院必须达到800分才合格）。 五、本标准为试行标准，将适时修订。本《标准》由广西壮族自治区卫生厅医政处负责解释。  项目及基本要求标准分评价细则考评方法扣分标准一、组织管理50分1-1医院感染管理组织健全并履行职责（40分）201-1-1建立预防和控制医院感染的责任制，各级行政领导应各有分工，院长及主管副院长在管理中应承担领导责任，医院感染管理委员会、医院感染管理部门及专兼职人员、其他部门也应各负其职。 1-1-2实际床位≥100张的医院设立医院感染管理委员会，主任委员由院长（主管院长）担任；委员会成员组成合理（包括医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人）。 1-1-3委员会有会议制度，每年至少召开会议2次，主任委员主持会议定期讨论医院感染相关问题，医院感染管理工作纳入全院医疗质量管理及考核范围。查看资料 考核主任或副主任委员无责任制扣10分； 未设立委员会扣5分，有委员会但成员结构不合理扣2分； 无会议制度扣2分，未定期召开会议扣1分； 医院感染管理工作未纳入全院医疗质量管理及考核范围扣5分。101-1-4实际床位≥100张的医院设立独立的感染管理科，直属院长或主要分管院长领导，配备专职人员≥3人（三级综合医院）/≥2人（二级综合医院/三级专科医院）或按每250张床位配备一名专职人员；实际床位﹤100张的医院应指定分管医院感染管理工作的部门，可指定专人兼职。 1-1-5三级医院须配备临床医师或微生物学专业人员。 1-1-6结合本院实际情况，制定相应的医院感染管理规章制度（如医院感染控制方案、医院感染暴发控制措施等），具可操作性查看资料 考核专职人员 未按要求设立医院感染管理部门不得分； 未按要求配备工作人员扣2分； 未制定切合实际的规章制度扣1分/项。101-1-7临床感染管理小组负责科室内医院感染监测、控制与管理工作。现场查看临床无感染管理小组扣5分，科室感染管理小组未开展工作扣2分/科。1-2相关职能部门配合（10分）101-2-1医务、护理部门配合开展医护人员的培训、流行暴发的调查及采取必要的控制措施。 1-2-2药剂部门定期指导临床合理使用抗菌药物。 1-2-3检验部门定期总结并发布医院感染病原体及其耐药性的信息；配合医院感染管理部门开展必要的环境卫生学监测、流行暴发的病原学调查等。 1-2-4总务后勤部门落实医疗废物管理等相关职责。查看资料 询问医院感染管理委员会委员相关职能部门未配合开展相应工作扣2分/科。 二、教育与培训50分2-1专职人员参加省级或国家级医院感染培训,每年接受相关专业培训 202-1-1专职人员有省级及以上级别医院感染相关培训证书（工作满1年）； 2