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迎卫〔2016〕31号签发人周逸群.doc 7页

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PAGE\*MERGEFORMAT7迎卫〔2016〕31号签发人:周逸群关于印发《2016年迎江区新型农村合作医疗大病保险统筹补偿方案》的通知各乡镇合医办、各定点医疗机构:现将《2016年迎江区新型农村合作医疗大病保险统筹补偿方案》印发给你们,请认真贯彻执行。附:2016年迎江区新型农村合作医疗大病保险统筹补偿方案。迎江区卫计委迎江区财政局2016年3月29日迎江区新型农村合作医疗大病保险统筹补偿方案为有效减轻重大疾病患者经济负担,提高重大疾病医疗保障水平,切实解决因病致贫、因病返贫问题,根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发[2015]57号)以及《省政府办公厅关于巩固完善城乡居民大病保险制度的实施意见》(皖政办[2015]55号)《安徽省新农合大病保险指导方案(2016版)》(卫基层秘[2015]643号)的精神要求,结合我区实际情况,制定本方案。一、基金筹集与管理(一)基金筹集。按照“以支定收”原则,根据我区大病发病率测算并通过与商业保险公司竞争性谈判,确定我区2016年度新农合大病保险人均筹资标准参合人口23.8元。从区新农合基金累计结余中列支,结余不足的从2016年度新农合统筹资金中安排。(二)基金管理。基金实行专户管理。承办新农合大病保险的商业保险机构设立收入账户和赔付支出账户,大病保险业务须实行专账管理、单独核算,封闭运行。(三)基金用途。大病保险基金按照规定比例支付新农合大病保险合规可补偿费用;支付大病保险合同约定的商业保险机构合理盈利。二、补偿办法与标准(一)起付线。遵循“尽力保障”原则,我区确定大病保险起付线为2万元,并依据基金运行情况进行动态调整。困难群体大病保险起付线原则上减半计算。困难群体对象范围由省政府或省级民政、扶贫等部门另文规定。持有规定的困难群体证件的参合患者(以持证为准)方可享受大病保险起付线倾斜标准。(二)计算大病保险合规可补偿费用。大病保险合规可补偿费用列入新农合大病保险补偿范围。参合年度,参合农民享受大病保险待???时间与享受新农合基本医疗保险待遇时间规定一致。计算公式:大病保险合规可补偿费用=参合患者住院及特慢病门诊医药费用—不合规费用—新农合已补偿费用—原新农合补偿起付线(多次起付线累计计算)—大病保险起付线。大病保险合规可补偿费用可以单次住院计算,也可以多次住院及特殊慢性病门诊费用累加计算。按病种付费病种住院患者,新农合已补偿费用=实际住院医药费用-患者自付费用。(三)大病保险不合规费用范围。下列医药费用列入新农合大病保险不合规费用范围:1.在非新农合定点医疗机构、Ⅴ类医疗机构、预警医院、非医疗机构发生的医药费用。2.门、急诊(不含特殊慢性病门诊)发生的医药费用。3.《安徽省新农合报销药品目录》规定的单味或复方均不支付的中药饮片及药材费用;单味使用不予支付的中药饮片及药材费用。4.各类器官、组织移植的器官源和组织源。5.单价超过0.5万元的新农合基金不予支付以及支付部分费用的检查、治疗类项目,超过0.5万元以上部分的费用(系统设置最高限价)。即:该类项目按照(0.5万元*数量)计入合规费用。6.单价(计价单位:支、瓶、盒)超过1万元的药品,超过1万元以上部分的费用(系统设置最高限价)。即:该类药品按照(1万元*数量)计入合规费用。7.单价(最小使用计价单位)超过3万元的医用材料,超过3万元以上部分的费用(系统设置最高限价)。即:该类医用材料按照(3万元*数量)计入合规费用。8.临床使用第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗血液系统疾病技术除外)的费用。9.参合年度累计住院日达到150天,从第151天起发生的医药费用(跨150天与151天的当次住院,按照日均住院费用划分150天之前、之后费用)。10.同时超出《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目所产生的医药费用。11.超出安徽省《医疗服务价格》规定的收费标准,超出标准部分的医疗服务费用(大病保险系统设置最高限价)。12.享受新农合定额补助的住院分娩(含手术产)当次住院发生的医药费用。13.他方责任的意外伤害、打架斗殴、交通事故、医疗事故、刑事犯罪、自伤、自残、自杀(精神病发作除外)、吸毒、酗酒,戒烟、戒毒、各类非功能性整形与美容、各种医疗技术鉴定、司法鉴定、工伤鉴定、伤残鉴定、计划生育病残儿鉴定等原因产生的一切医药费用;出国和出境期间发生的一切医药费用;应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医药费用。14.因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费用。15.统筹地区规定的其它不合规的医药费用。(四)分段补偿比例。大病保险合规可补偿费用分费用段设定补偿比例(表1),各费用段补偿额累加得出大病保险总补偿额。表1:新农合大病保险合规可补偿

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