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解读中国心力衰竭指南 2014
作者:南京医科大学第一附属医院 黄峻
1 新指南的基本内容
中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014(简称新指南)於今年 2 月发表。 新指
南包括四大主题:心力衰竭(心衰)的诊断和检查、慢性心衰的处理、急性心衰
的处理,以及心衰的综合治疗和随访管理。其内容重点在治疗,主要涉及慢性收
缩性心衰的治疗、舒张性心衰的治疗、急性心衰的治疗、难治性终末期心衰的治
疗、心衰合并临床情况的治疗和右心衰竭的治疗 6 个方面。
2 新指南主要修订内容
重要的修改要点
(1)醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状(NYHAⅡ-Ⅳ级)的心衰患
者;(2)推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定;(3) 增加了急性心衰???内
容;(4)心脏再同步化治疗(CRT)的适用人群扩大至 NYHAⅡ级心衰患者;(5)
推荐应用 BNP/NT-proBNP 动态监测评估慢性心衰治疗效果;(6)修订了慢性心衰
类型、名称和诊断标准;(7)提出并强调了对心衰患者作患者教育、随访和康复
训练的必要性和重要性。
提出的新理念和新治疗方案
(1)更新了慢性收缩性心衰药物治疗的步骤和路径,提出心衰标准(或基
础)治疗的金三角慨念;(2)提出了实施治疗步骤和路径的具体建议;(3)认为
降低心率可能成为心衰和心血管疾病未來治疗的新靶标;(4)首次提到中药治疗
心衰的研究,认为应重视和加强该领域的深入探索。
3 新指南推荐的慢性心衰治疗药物
可改善预后的药物
guide.medlive.cn
适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ-Ⅳ级患者:(1)血管紧张素转化酶抑
制剂(ACEI) (Ⅰ,A);(2)β受体阻滞剂(Ⅰ,A);(3)醛固酮拮抗剂(Ⅰ,
A);(4)血管紧张素受体拮抗剂(ARB )(Ⅰ,A);(5)伊伐布雷定:用耒降
低因心衰再住院率(Ⅱa,B),替代用于不能耐受β阻滞剂的患者(Ⅱb,C)。
可改善症状的药物
推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ-Ⅳ级患者:
(1)利尿剂(Ⅰ, C):对慢性心衰病死率和发病率的影响,并未作过临床研
究,但可以减轻气促和水肿,推荐用于有心衰症状和体征,尤其伴显著液体滞留
的患者。(2). 地高辛 (Ⅱa,B)。
可能有害而不予推荐的药物
(1) 噻唑烷类降糖药,可使心衰恶化;(2)大多数鈣拮抗剂,有负性肌力
作用,使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外,必要时可用;(3)非甾体类抗炎
剂(NSAIDs)和 COX-2 抑制剂,可导致水鈉滞留,使心衰恶化,并损害肾功能;
(4)ACEI 和醛固酮拮抗剂合用基础上加 ARB,这 3 种药合用会增加肾功能损害
和高钾血症的风险。
醛固酮拮抗剂适用人群扩大
此类药传统上仅用于 NYHA III~IV 级患者。EMPHASES-HF 试验证实 NYHA
II 级患者也可以从中获益。
醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状(NYHAⅡ-Ⅳ级)的心衰患者其
临床意义在于,一是肯定了此类药是 ACEI、β受体阻滞剂之后又一个可以应用
于所有伴症状的心衰患者,并可改善预后的药物。二是改变了慢性心衰治疗中
ACEI、β受体阻滞剂之后加用药物的选择,过去存在多种选择;NYHA III~IV 级
患者可以加用醛固酮拮抗剂,或者 ARB;非洲裔美国人可以加用肼苯哒嗪和口服
硝酸酯类药物,NYHAⅡ级患者也可加用地高辛。众多选择反而造成临床上选择和
决策困难。现在,毫无疑问,醛固酮拮抗剂成为唯一选择。三是临床研究表明醛
固酮拮抗剂的应用基本上是安全的,包括与 ACEI 合用也比 ACEI 加 ARB 更为安
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