F14.腹主动脉瘤诊疗指南解读.pdfVIP

腹主动脉瘤诊疗指南解读 贾 鑫 解放军总医院血管外科 定 义 l 腹主动脉瘤动脉瘤（Abdominalaortic aneurysm,AAA）是指动脉管壁永久性局限性 扩张超过正常血管直径的50％ l 精确定义需要计算同一个人正常腹主动脉和 扩张动脉的比例，还需要根据年龄、性别、 种族和体表面积等影响因素进行校正 l 通常腹主动脉直径超过3cm可诊断AAA 发病率 ? 3-117/100,000/yrs ? M/F5:1 ? 男性50岁以后发病率随年龄增长逐渐增加， 80岁以上达5.9％ 高龄、男性、白人、阳性家族史和长期吸烟者 AAA发生率会相应增高。 病因学 ? 生物学机制复杂 遗传易感性 动脉粥样硬化 蛋白酶 感染 最终表现为动脉中层退行性变，继而形成动脉瘤 遗传易感性 ? AAA的发生与遗传密切相关 15％AAA患者直系亲属中也发生各部位动脉瘤 家族性AAA发病年龄一般比散发性AAA更早 AAA发生和多囊肾密切相关，而后者已被证实为常 染色体显性遗传疾病。 动脉硬化因素 ? AAA和周围动脉硬化闭塞性疾病常常伴发 ? AAA和周围动脉硬化闭塞性疾病拥有共同 的高危因素，如吸烟、高血压、高脂血症 、糖尿病和心脑血管疾病。 证明动脉粥样硬化与AAA发生密不可分 蛋白酶的作用 组织结构变化 ? 中层弹力膜退行性变，组织中胶原蛋白和弹性蛋白被相应 的蛋白酶破坏； ? 局部金属蛋白酶（MMP）增高，促使平滑肌细胞易位，导 致血管中层结构破坏； ? 局部巨噬细胞和细胞因子浓度升高，提示存在炎症反应。 以上三点都可能导致动脉瘤壁破坏与扩张和动脉瘤形成。 先天性动脉瘤 先天性疾病伴发主动脉中层囊性变导致先天性动脉瘤形成 u Marfansyndrome — 常染色体显性遗传疾病 — 骨骼畸形、韧带松弛、晶状体脱垂、主动脉扩张及心脏瓣膜 功能不全等 u Ehlers-Danlos syndrome — 染色体2q31COL3A基因编码的Ⅲ型胶原的蛋白质链结构缺陷 — 关节活动度过大、皮肤伸展过度和组织脆性 炎性AAA ? 是一种特殊类型动脉瘤 ? 占全部AAA的5％左右 ? 外观瘤壁厚，呈发亮的白色，质硬，易与腹腔内脏器（如输尿管 、十二指肠）纤维化粘连 ? 与普通AAA相比，炎性AAA壁内巨噬细胞和细胞因子分布异常增多 ? 在危险因素、治疗方案选择和预后等诸方面，炎性AAA和普通AAA 均无明显差异 慢性腹痛、体重减轻、血沉增快是诊断炎性腹主动脉瘤的三联症 感染性AAA ? 一种很少见的AAA ? 发生率正不断降低 ? 主动脉壁原发感染导致的动脉瘤很罕见 ? 大部分感染性AAA是继发感染引起的 ? 葡萄球菌和沙门氏菌是最常见的致病菌 ? 结核杆菌和梅毒也可致主动脉瘤 AAA自然进程 ? 直径＜4cm时，年增长在1mm-4mm左右 ? 直径4cm-5cm时，年增长在4mm-5mm左右 ? 直径＞5cm，年增长率 ＞5mm，破裂率达20％ ? 直径＞6cm，年增长率在7mm-8mm，破裂率40％ 髂总动脉瘤自然进程 ? 不伴发AAA的单独髂总动脉瘤很少见 ? 约1/2-1/3的髂总动脉瘤为双侧发病 ? 髂总动脉瘤直径大于5cm时易破裂 ? 尚没有小于3cm的髂总动脉瘤破裂的报道 小于3cm的髂总动脉瘤只需密切监控 AAA瘤体局部压迫或侵蚀 ? AAA压迫十二指肠 十二指肠瘘 — 消化道出血 ? AAA压迫下腔静脉/肾静脉/髂静脉 腹主动脉－下腔静脉瘘 腹主动脉－肾静脉瘘 腹主动脉-髂静脉瘘 — 急性心力衰竭 诊 断 n 有症状的腹主动脉瘤 u疼痛；中腹部或腰背部；钝痛；不会随体位或运动而改变 u疼痛突然加剧预示AAA即将破裂