阮珊三极低出生体重儿verylow.ppt

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阮珊三极低出生体重儿verylow

极低出生体重儿(very low birth weight infant,VLBW1)管理中的关键问题 安徽省立儿童医院 新生儿科 阮珊三 一、定义 指胎龄<32周,出生体重<1500g的小早产儿。 一般占早产儿的8-10%,但死亡率占早产儿的50%以上。极低出生体重儿由于各系统和器官的极不成熟,一旦发病易加重、易恶化、易夭折,需要我们医护人员格外细心、周到的呵护和多重管理措施,才能获得成功。下面叙述管理中的几个关键问题。 二、呼吸管理 1、防治呼吸窘迫综合症(respiratory distress syndrome,RDS) △ 临床表现 气促 R>60-80次/分,出生后不久4-6小时内出现 呼气性呻吟,最先表现的重要症状 三凹征,鼻翼搧动,点头呼吸,胸廓塌陷。 青紫 呼吸暂停 △ 胸片 Ⅰ期 两侧肺部出现弥漫性网状颗粒或毛玻璃影像 Ⅱ期 支气管充气征 Ⅲ期 肺部边缘与心脏阴影无法区分 Ⅳ 白肺 △ 肺表面活性物质(pulmonary surfactant,PS)替代治疗 预防用药:出生时立即给予PS 优点:有助于肺内液体吸收,使肺部最初通气得以改善 缺点:不必要的气管插管,刚出身的新生儿情况不稳定,增加费用。 抢救用药:出生数小时发生RDS。用鼻塞CPAP FiO2》0.4 剂量:100-200mg/kg,1次,必要时2次(8-12小时) 2、氧疗 △ 纠正低氧血症,必须有脉博血氧饱合度(SPO2)监护,维持在90-95%之间 鼻导管吸氧:氧流量0.5L/min 面罩吸氧:1-2 L/min 头罩吸氧:2-4 L/min 鼻塞(continuous positive Airway pressure,CPAP):4-6 L/min,压力3-6cmH2O 机械通气 3、早产儿机械通气的肺保护性通气策略 △ 目的 达到和维持适当的肺气体交换 尽量避免呼吸机相关性肺损伤 减少患儿呼吸做功,使患儿处于最舒适状态 △ 尽可能利用患儿的自主呼吸和采用自主或部分辅助通气模式 自主辅助通气模式:CPAP 适合RDS、早产儿呼吸暂停、轻~中度Ⅰ型呼吸衰竭、轻度Ⅱ型呼吸衰竭。 部分辅助通气模式:SIMV、PSV △ 低容量通气 过去一般潮气量设置在10-15ml/kg,目前多主张小潮气量5-8ml/kg 常需配合较高的频率 △ 低压力通气 PIP<25cmH2O △ 允许性低氧血症 新生儿正常PaO2范围为80-100mmHg,低于80mmHg称低氧血症。早产儿机械通气达到的PaO2目标值为50-70mmHg. △ 允许性高碳酸血症 正常PaCO2值为35-45mmHg,早产儿机械通气达到的PaCO2目标值为45-55mmHg,新生儿一般能耐受的PaCO2高限值为55-60mmHg。 优点:减少肺损伤,缩短呼吸机使用时间,增加血红蛋白的氧释放 缺点:增加脑血流量,对IVH、ROP的发生率有一定影响。 三、微量胃肠道营养(minimal enteral nutrition, MEN) 1、追赶性生长、宫外发育迟缓,世界难题。 2、极低出生体重儿胃肠道发育未成熟、胃肠动力弱、消化吸收能力低。 3、早期胃肠道喂养的意义 △ 增加热量和营养物质的摄入 △ 避免因TPN可能发生的副作用 △ 促进胃肠功能的建立 刺激胃肠激素:胃动素、胃泌素分泌 △ 减少胃肠道喂养不耐受 △ 减少NEC发生 4、方法 △ 经口:最佳途径 △ 胃管喂养:应选择经口胃管喂养 间歇注入 持续输注喂食,输液泵、输液管重力作用 持续输注与间隙联合应用,2小时缓慢输注,停2小时 过幽门喂养(nonnutrinal sucking,NNS) 非营养性吸吮:吸空橡皮乳头。对早产儿行为、生理、 心理发育具有重要作用。刺激胃肠激素分泌,减少喂养不耐受。 5、喂养量与速度 最初喂入量为10-30ml/kg.d,分2-3小时1次,每次增加2-5ml/kg 6、胃肠道不耐受监测 △ 喂养前先抽取胃中残余奶量,正常0-2ml/kg,>2ml/kg应减量或停喂1次 △ 定时、定部位测量腹围:腹围增加1.5cm,应减量或停喂1次。 △ 小剂量红霉素静滴 5mg/kg.d,5-7天。胃动力药物 吗叮啉 0.3mg/kg.次,每天3次。 四、水、电解质的管理 1、调节机制不成熟、环境因素及RDS等疾病因素,使水平衡(水过多或不足)之间的安全范围相当狭窄。 2、监测出入量、微量血糖、血气(钾、钠、钙等) 3、应防止输注过多的液体和葡萄糖,以免高血糖和低钠血症发生,使问题复

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