腹腔高压及腹间隔室综和征的诊治.ppt

概要 几个概念 IAH/ACS 易感危险因素 胃肠道内容物增加： 如胃肠动力障碍，肠麻痹，假性肠梗阻等； 腹腔内容物增加： 如腹腔内积血、积气、腹水等。 IAH/ACS 易感危险因素 毛细血管渗漏综合征； 无尿； 大量液体复苏、大量输血； 低血压； 低体温； 凝血功能障碍； 脓毒症； 剖腹术后 IAH/ACS 易感危险因素 腹壁顺应性下降或消失： ARDS； 胸腔内压增高； 腹部手术后； 严重创伤或腹部烧伤； 头高30度以上体位或肥胖患者。 预测病人死亡率的独立危险因素 年龄 APACHEⅡ 收入ICU类型 有无肝功能不全 ICU期间发生IAH 入院第一日IAP≥12mmHg APP(腹腔灌注压)=MAP-IAP ACS and MODS ACS and MODS ACS and MODS 循环系统 ACS and MODS 循环系统 IAH 增加对前负荷评估的难度； CVP? PAWP? CO? 以常规CVP、PAWP指导液体治疗，会导致患者容量不足，脏器一直处于缺血状态，直接增加死亡率。 ACS and MODS 呼吸系统 ACS and MODS 肾脏 ACS and MODS 肾脏 FG(肾脏滤过压)=MAP-2?IAP IAP>15mmHg时少尿，>30mmHg时无尿。 ACS and MODS 神经系统 ACS and MODS 胃肠道 ACS and MODS 胰腺 ACS and MODS 腹壁 腹腔内压力的增高直接压迫腹壁组织，使腹壁组织的血液供应减少造成腹壁的缺血和水肿。 IAH病人伤口并发症发生明显增加。 有效控制术后病人IAH，是预防术后伤口并发症的重要环节。 ACS and MODS 腹内压增高的病理生理变化 <9mmHg 细胞因子释放&毛细血管渗漏； 第三间隙液体增多； 静脉回流和前负荷减少； 早期影响颅内压和脑灌注。 腹内压增高的病理生理变化 10~15mmHg 腹壁灌注减少42%； 小肠和腹腔内脏器血流明显减少，组织局部酸中毒、氧自由基损伤； 肠道细菌移位。 腹内压增高的病理生理变化 16~25mmHg 血流动力学恶化： 静脉回心血量明显减少，心输出量和心脏灌注明显降低； 外周血管阻力（SVR），CVP，PAWP增加。 肺功能： 肺顺应性、潮气量明显降低； 气道压力增大、高碳酸血症、低氧血症。 腹内压增高的病理生理变化 16~25mmHg 肠道缺血： 肠粘膜血供下降至61%； 肠道局部酸中毒。 肾功能障碍： 少尿、无尿等。 脑灌注障碍： 脑灌注减少，颅内压增高。 腹内压增高的病理生理变化 26~40mmHg 血流动力学紊乱：酸中毒、高碳酸血症、低氧血症进一步加重；无尿； 腹腔动脉血供仅剩58%；肠系膜上动脉39%；肾动脉30%； 腹壁血供减少80%； 血流动力学、氧合、通气难以维持。 IAP监测方法 腹腔压力测定 膀胱内测压法（通过Foley导尿管） 非侵入性、准确性接近腹腔直接测压法； 可重复性好； 公认的监测腹内压力的常规手段； 可在ACS发生前，早期发现腹内高压。 经膀胱压力测定法 禁忌 神经性膀胱 膀胱损伤 膀胱挛缩 充盈盐水量对IAP的影响 一次注入盐水量最多不超过 25ml； ---World Society on Abdominal Compartment Syndrome (WSACS) recommends 注水量过多实测监测压力偏高。 零点位置 IAH/ACS的临床分级 ACS治疗 ACS治疗 中医药治疗 复方大承气汤灌肠 每日两次。可增加胃肠平滑肌兴奋性，并使胃肠蠕动规律化，可改善微循环，对脏器细胞有保护作用。24h内灌肠患者腹内压明显低于超过72h应用大承气汤灌肠患者。 大黄灌肠 对所有所有高腹压风险病人进行及早、动态的腹压监测 视腹压测定为重要生命体征观察的一部分 在严重高腹压发生前早期干预 不要等发现ACS的临床表现再在决定进行IAP测定 By then the patient has one foot in the grave! You have lost your opportunity for medical therapy 1区5 IAP>25cmH2O IAP 21—25cmH2O IAP 16—20cmH2O Ⅳ级 Ⅲ级 Ⅱ级 Ⅰ级 IAP 12—15cmH2O Ⅲ、Ⅳ级患者应进行手术治疗。 腹腔减压术 B E C D A 增加腹壁顺应性、镇