长沙县-妇产科病历书写的几个问题4.ppt

妇产科病历书写的几个问题说明 分娩是生理现象，但却是个多变的过程 产科问题往往总是来势凶猛,危害严重 瞬息万变不是都能预料的 产科处理得好－－顺、健、乐　－－ 喜事　　 　 产科处理不好－－伤、残、死　－－ 丧事　　 产科是医疗纠纷的高发区 妇产科医师处在医疗纠纷的前沿 一旦治疗结果与主观愿望不符甚至有不良结局时 不理解 　闹纠纷 　经济赔偿 　人身伤害 耗在医疗纠纷上的人力财力太多太大 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的 文字、符号、图 表、切片等资料的总和 病历是医务人员对患者进行医疗处置的依据 病历是科研的资料 病历是法律制裁的依据之一 生理产科填写《表格式产科入院记录》 仍须写首次病程记录 表格式病历仅在格式上列出具体内容，不能漏项 并非降低书写质量 由住院医生在孕妇入院后24小时内完成 尤其适用于基层医疗单位 医院 病室 床号 住院号 姓名 性别 年龄 民族 婚姻 出生地 职业 孕 产 入院时期 年 月 日 时 分 病史陈述者 主 诉 现病史 末次月经 预产期 早孕反应 胎动 产检次数 血压 胎位、胎心 实验室检查 腹阵胀痛 月 日 时 分 阴道见红 月 日 时 分 阴道流水 月 日 时 分 　色 量 大小便及饮食、睡眠 孕期其他病史 既往史 健康状况 疾病史 预防接种史 手术史 外伤史 食物、药物过敏史输血史 时间 医院 传染病史 个人史 吸烟史 饮酒史 毒物及疫水接触史 放射性物质接触史　 冶游史　 其他 月经、婚姻史 初潮 岁 间隔天数 天　 行经天数 天 月经量 痛经 结婚年龄 岁 　配偶健康状况 　 孕　　产　　流　　存 家族史　父母、兄弟、姐妹、健康状况 　家族遗传倾向疾病 体 格 检 查 T ℃ P 次/分 R 次/分 BP 　mmHg 体重 公斤 身高 米 体位 发育 面色 营养 神志 瞳孔 对光反射 皮肤巩膜 气管 甲状腺 全身浅表淋巴结 心 肺