招收选拔空军飞行学员身体自查评估表.doc

本表请用标准16开（19.5cm×27cm）的纸张打印（复印有效） 贴 照 片 处 招收选拔空军飞行学员身体自查评估表 提醒考生注意 1、本表所列仅为招飞体格检查中淘汰率较高的项目。 2、考生自查评估必须在县级以上医院由专科医师和技师实施。特珍检查要出具详细的报告单。 3、招飞体格检查是一项严肃的工作，各项鉴定应当真实，任何作假行为都将会给您的家庭增加不必要的经济开支，浪费自己的时间和精力，影响学业。 姓名 出生年月 学校 省（市） 联系电话 南京军区空军招收飞行学员中心 外 科 皮 肤 科 体重 公斤 身高 厘米 坐高 厘米 胸围 厘米 上肢上 右 厘米 左 厘米 不低于52公斤，不超过标准体重±20% 165~180厘米 不超过96厘米 不小于80厘米 肩峰至中指未端不低于70厘米 主诉病史（慢性腰腿痛，骨折，淋巴结核病史不合格） 一般发育（身高体重明显不成比例不合格） 体质（体质不良及异常体型不合格） 皮肤（慢性难以治愈的皮肤病不合格） 头颈部（斜颈及甲状腺疾病不合格） 胸腹部（胸腹疾病，胸腹发育不良不合格，胸腔器官手术史、各类疾病不合格 脊柱（明显形态异常，疾病、损伤及病史不合格） 四肢关节（形态异常或缺损不合格。周围血管疾病不合格，但轻度静脉曲张合格） 泌尿生殖器（泌尿系统发育异常及慢性疾病不合格） 肛门（肛门及直肠疾病不合格，便急性肛裂及较小的痔疮合格） 诊断： 结论： 检查医师： 内 科 脉搏 次/分 血压（mmHg） 常规 复查一 复查二 100-60次/分 收缩压146-100，舒张压不高于90，脉压不低于30mmHg 主诉病史（心脏病原菌、风湿病、结核病，慢性呼吸系统疾病及病史不合格） 甲状腺（瘤不合格） 心脏（心脏及血管疾病不合格） 肺脏（肺结核，胸膜炎等慢性呼吸系统疾病不合格） 脾脏（左肋缘下触及不超过0.5，无压痛） 肾脏（肾下垂不合格） 诊断： 结论： 检查医师： 神 经 精 神 科 主诉病史（昏迷史、晕劂史、晕劂前状态不合格） 头颅、颅神经（中区神经系统疾病史不合格，经常头痛不合格） 瞳孔（双侧瞳孔不等大超过1mm，眼球震颤不合格） 四肢协调（四肢运动不协调及局限性肌萎缩不合格） 精神病、精神障碍及病史，家族史不合格 肌腱反射（病理反射阳性或生理反射不对称不合格） 感觉（口吃、言语表达障碍及神经症倾向不合格） 植物神经（人工荨麻疹等植物神经功能不稳定不合格 诊断： 结论： 检查医师： 耳 鼻 咽 喉 科 主诉病史（听力减退，经常耳鸣，晕动病史不合格） 耳（急慢性中耳炎等中耳疾病不合格。鼓膜穿孔，粘连、重度内陷，增厚、萎缩、菲薄瘢痕等病变不合格） 鼻（鼻中膈商位偏曲，反复鼻衄及慢性鼻炎、过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎不合格。鼻息肉样变不合格） 咽喉（难以治愈或影响发音的咽喉疾病不合格） 口腔（影响面容和咀嚼功能的牙齿疾患、牙畸形及口腔或颞下颌关节慢性疾病不合格） 耳气压机能（耳气压机能不良不合格） 嗅觉、前庭功能（嗅觉丧失不合格。前庭机能II以上不合格） 诊断： 结论： 检查医师： 眼 科 视力 远 右 左 有一眼视力 低于5.0不合格 屈光检查 近视不超过 -0.25屈光度 近 右 左 远视不超过 +0.75屈光度 色觉（色盲或色弱不合格） 外眼（斜视不合格） 主诉病史（夜盲不合格。夜盲史暗适应正常合格） 屈光间质（晶体、玻璃体疾病不合格） 眼底（视网膜、脉络膜、视神经疾病不合格） 眼球（难以治愈或影响视功能的眼睑、结膜、角膜疾病及角膜屈光矫正术不合格 诊断： 结论： 检查医师： 特 诊 检 查 电测听（双耳听力损失总值不超过210dB） 检查技师 心电图（标准见后页） 检查技师 B超（标准见后页） 检查技师 胸透（标准见后页） 检查技师 检验（标准见后页）