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新药申请表暨厂商需知201603(DOC)
羅東博愛醫院新藥申請廠商需知
2015.03.20修訂
申請醫師:一律採用電腦申請,藥委會開會時需列席說明。
流程:
行政管理系統→首頁→請購採購系統→請購作業→藥品新增變更→新増→key入健保碼(自費藥品請於健保碼欄位內填入【自費】)、商品名、成份名等必填欄位→需檢附科內討論該藥品的會議紀錄→填寫完成(綠色欄位為必填)按存檔→勾選啓動呈核→存檔 (如附件一)
必填:健保碼、商品名、學名/成份名、申請藥品之優勢、可被取代品項、申請理由、衛生署適應症等,若為自費品項需填寫預估使用人數,若是複方藥品,需勾選院內是否有單方有效品項,科內會議紀錄夾附件,填寫完成後,啟動呈核、存檔。
廠商:請上羅東博愛醫院網站→檔案下載→檔案申請→選取【羅東博愛醫院新藥申請表暨廠商須知】
(word檔)→Download→本表分為三個部分,附件一是醫師在MIS系統申請時須填寫的部分,附件二是羅東博愛醫院新藥申請表共兩頁,附件三是藥品基本資料表。檔案填寫完成,儲存於隨身碟內。
資料繳交:
1.將藥品必填部份以電子檔或紙本送交給申請醫師以方便醫師輸入。
2.填妥新藥申請表(如附件二),附紙本、電子檔(儲存於隨身碟內,藥品照片須附尺規)及藥品Sample。
3.其他應附資料詳見新藥申請表,並依序排列,以透明資料夾裝好,紙本一份及內含完整電子檔的隨身碟一份。
4.除印鑑、簽名為影印外,影本需與正本之文件完全相同。
5.上述2-4項資料未備齊,恕不受理。
6.送件截止日:月日(月藥委會)、4月日(月藥委會)、731 日(9月藥委會)和0月31日(十二月藥委會)
新藥審查費:
6000元,藥品諮詢室於收件截止日後一週內,整合收件廠商資料,送交會計室。
並通知廠商於一週內繳費。
請廠商於繳費期間(通知日起一週內)至會計室繳款,一律以現金繳款。
期限內完成繳款始可排入當次藥委會新藥審查。
承辦人:藥品諮詢室 匡載麒藥師
電話:03-9543131 (分機1581),E-mail:c017030@mail.pohai.org.tw
(附件一)MIS藥品新增變更申請單
(附件二)新藥申請表
羅東博愛醫院 藥品資料表
____年第____次 藥委會 案件編號
本表及檢附資料均需備紙本及電子檔各一份
新申請藥 聯絡廠商 品名、劑型、含量:
成份:
廠牌:
製造廠: 經銷商或代理商:
新藥審查費收據抬頭:
送件者姓名:
送件者聯絡電話:
新申請藥資料 檢附證明資料(紙本電子檔各一份)/樣品 是否為研發廠? □否 □是 (請附專利證明)
是否有生體相等性(BE)證明: □否 □有 (若非研發廠請附BE證明)
是否為健保用藥? □否 □是
健保代碼: 給付價:
若為自費品項請寫建議自費價:
是否有健保給付規定? □否 □是 (請附健保給付規範條例) 藥品資料表
衛生署藥品許可證
藥品說明書﹝仿單﹞
專利證明:□有 □否
生體相等性(BE)證明:□有 □否
健保給付規範條文:□有 □否
已發表具代表性之相關文獻:□有 □否
國內使用醫院發票證明或試驗報告:□有 □否
藥品照片(須附尺規)
藥品樣品:□有 □否
(針劑、水劑、外用藥兩瓶;口服藥一排或10顆)
核准發售之國家及年份 美__________ 瑞士__________ 英__________ 澳__________ 德__________ 加__________
法__________ 日__________ 比__________ 其他__________ 藥品相關資料 化學構造式及作用機轉 人體藥動學資料 適應症 使用禁忌或重要警語或藥品不良反應 衛生署核准適應症:
其他非衛生署核准適應症:
重要藥品交互作用 本藥有何優點或特殊處(請附證明)
※一般推薦劑量 ※懷孕分級 產品劑型說明:
□ 一般劑型 ,□可剝半 □ 嚼碎或磨粉
控釋劑型, □可剝半 □ 嚼碎或磨粉
不可磨粉撥半之原因:___________________
其他:_____________________________
成人劑量:
兒童劑量:
FDA Pregnancy Category:
___A,___B,___C,___D,___X,___未知
其它非FDA: 國內已使用之醫院
(請檢附六個月內發票證明或試驗報告) 備註
(附件三)藥品基本資料表
藥 品 基 本 資 料 表
項目 內容 說明 英文商品名稱 中文商品名稱 成分名(含鹽基) 複方藥品請詳列主成分名稱及含量 規格/含量/劑型 健保
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