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省（区、市）甲类大型医用设备信息登记表 一、基本情况 医疗机构名称（盖章）： 序号 地址 卫生技术人员数 床位数 年门急诊量 所有制形式 医疗机构性质 设备名称 设备型号 购置 金额 (万美元) 资金来源 时间 时间 1 2 3 4 二、更新情况 设备名称 原设备型号 更新后型号 生产厂家 购置金额（万美元） 资金来源 更新时间 第一次 第二次 第三次 三、操作人员情况 序号 性别 学历 职称 执业类别 证书编号 大型设备上岗证类别 证书编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 填表人： 联系方式： 填表日期： 填表说明： 1、医疗机构名称：请按《医疗机构执业许可证》登记的名称规范填写。 2、卫生技术人员数