新版病历书写规范表格解读.ppt

注： 1、2002版病历书写规范（以下简称旧版） 2、2013版病历书写规范（以下简称新版） 前 言 为了方便临床工作，尽量使病历简洁划一，容易记录及阅读，病历中许多内容可设计成为表格。 可以设计为表格的病历资料有：各专科的病历、各种记录、各种检验、检查的申请单和报告单、会诊单、各种评分表、医嘱单以及与医患沟通相关的各种医疗文书。 病历表格分为纸质表格和电子病历表格，电子病历的设计原则上按纸质表格的要求进行。 新旧版目录对比 旧版分4节，共计83个条目。 新版分9节，共计176个条目，分节更细，新增内容较多，很多条目重新调整组合成一节。 新版目录 第一节：病历表格印制规范 第二节：检查申请单、报告单印制规范 第三节：首页（包括住院病案首页、中医病案首页、住院证） 第四节：住院病历和入院录（共计34个专科或专病入院记录） 第五节：专科（病）门诊病历（共计6个） 第六节：其他各项记录 新增条目：急诊观察病人出观察室记录、特殊手术审批单、手术安全核查表、手术风险评估表、角巩膜修补手术记录单、眼底手术记录、麻醉前访视记录、麻醉后访视及病人自控镇痛记录单、麻醉后监护室记录单、牙周病口腔局部检查记录、手术清点记录单、非手术科室护理记录单、手术科室护理记录单及相关专科护理记录单。 第七节：申请、报告记录单 第八节：医患沟通相关记录 第九节：日间病房病历 病历表格印制规范 1、病历表格的设计、印制由医务处（科）或信息科负责，并指定专人负责表格的设计、引进、征求意见、审定、决定印数、清样校对、质量验收及指导使用等工作。各级卫生行政部门和医疗规范所要求的内容应遵照执行，不得擅自更改。 病历表格印制规范 2、设计病历表格要注意做到通用化、系列化、标准化。 3、进入病历的的医疗表格，必须是铅字印刷或电脑激光照排印制的表格，钢板蜡纸油印或打印的表格不得进入病历（个别需要的手绘表格例外）。 病历表格印制规范 4、医疗表格采用标准的A4、16开本、32开本或64开本（如住院证、处方），病历表格宜用A4或者16开本，但每家医疗机构须使用统一规格的纸张。 5、进入病历的医疗表格特称“病历表格”，如其16开的切纸规格定为18.5cm×26.5cm，以保证装订病历整齐。 6、表格的页边距左右各1.0cm；上1.5cm，下1.0cm。 病历表格印制规范 7、每页表格的正面，必须在表头印医院名称（用3号楷体）、表格名称（用2号黑体字），表格内容文字一般用5号宋体，小标题或需特别提示的文字可用5号黑体。住院号印在表格右上角。版心下缘正中印“第 页”（见本书提供表格）。非16开表格表头文字可适当缩小号数，基本格式不变，要兼顾表格版面美观。 病历表格印制规范 8、单面书写病历表格用60g以上书写纸；双面书写病历表格用70g以上书写纸印刷；需复写的病历表格始各种检查报告单右用60g纸印制；病历首页宜用100g以上的双胶纸印制。为环保要求，节约纸张，病案表格提倡双面印制使用。 检验申请单、报告单印制规范 1、常用医学检验单分为血液检验、尿液检验、粪便检验、临床化学检验、临床免疫检验、临床微生物检验和其他检验单7大类。 检验申请单、报告单印制规范 2、为便于临床医师选用检验单和有利于检验单的分类整理，医学检验单应在上缘加有3mm的色彩标记带。 色彩规定如下：临床血液学检验单为大红色，尿检验单为棕黄色，粪便检验单为深蓝色，临床化学检验单为桔黄色，临床免疫学检验单为深绿色，临床微生物检验单为棕色，其他检验单为无色。 如实行报告单门诊自助打印和/或病区打印的单位，应在原色带的右侧用加粗五号宋体字标示专业和/或项目组合。 检验申请单、报告单印制规范 3、各种医学检验单核心部分（不包括记账联及标本联）12cm×18cm。有条件的医院，检验申请单与检验报告单可分别印制。 4、检验项目序号使用国家统一编码，项目名称用中文或通用的外文缩写（无正式中文译名者可以用外文全称）。 5、医学检验单中的检验数值应以法定计时单位表示。 检验申请单、报告单印制规范 6、印刷纸张质量要求：彩用60g白色单胶纸，纸质颜色前后一致，用墨水书写不扩散、不渗透，遇水浸湿后不易破裂，便于粘贴。 7、医学检验单提供的式样的两种： 一种是申请单与报告单合一的式样。 另一种是申请单与报告单分别印制的式样。 表格式记录式样 病历表格类型1： 1、病历首页表格 2、住院患者临床应用表格 3、门诊患者临床应用表格 4、允许意向表格，即患者知情同意书 表格式记录式样 病历表格类型2： 1、医师应用表格 由临床医师使用，护理、检验检查表格除外 2、护理病历表格 以护理人员使用为主，医嘱单由医师开具 3、检验检查表格 以检验检查医技人员使用