非心脏手术围手术期心血管的疾病评估.pptx

非心脏手术围手术期心血管疾病评估 四川大学华西医院 老年病科 葛宁 声明 以下建议均以2007年美国非心脏手术围手术期心血管疾病评估与治疗指南为依据。 Page  2 术前心脏评估的目的及意义 Page  3 评估的目的 1、降低目前围手术期心脏风险； 2、评估术后危险分层和对CAD危险因素进行干预的必要性。 Page  4 评估的临床影响 1、改变手术操作； 2、延期或取消手术； 3、发现严重心脏疾病或存在这种疾病风险的患者； Page  5 评估对象 1、已知冠状动脉疾病或新出现的体征或症状提示存在CAD的患者； 该类患者应当进行基线心脏评估 2、年龄≥50岁，无症状患者； 该类患者应进行更为全面病史和物理检查评估 Page  6 评估方法 Page  7 评估的一般方法 选择的术前心脏评估方法必须适合于需要评估的情况和外科疾病的性质。 急诊手术，术前评估必须限于简单而重要的检查，可以在术后进行全面的评估。 Page  8 病史 Page  9 疾病 举例 急性冠脉综合征 不稳或严重心绞痛（CCSⅢ或Ⅳ级）；近期心肌梗死 失代偿性心力衰竭（NYHA心功能分级Ⅳ 级；恶化或新发心力衰竭） 严重心律失常 高度房室传导阻滞 莫氏Ⅱ型房室传导阻滞 Ⅲ度房室传导阻滞 症状性室性心律失常 心室率难以控制的室上性心律失常（包括房颤）（静息HR ＞ 100bpm） 症状性心动过缓 新发的室性心律失常 严重心脏瓣膜病 严重主动脉瓣狭窄（平均压力梯度＞ 40mmHg，主动脉瓣口面积＜ 1cm2，或有症状） 有症状的二尖瓣狭窄（进行性劳力性呼吸困难、劳累性先兆晕厥或心力衰竭） 非心脏手术前需要进行评估和治疗的活动性心脏病 临床危险因素 临床危险因素替代了中等危险类别： 缺血性心脏病史 代偿性或既往心力衰竭史 脑血管疾病史 糖尿病 肾功能不全 Page  10 次要因素 次要心血管疾病预测因素： 高龄（ ＞ 70岁） ECG异常（左室肥厚、左束支传导阻滞和ST-T异常） 非窦性心律失常和难以控制的高血压 以上因素没有证明可以独立增加围手术期风险 Page  11 非心脏外科手术的心脏危险﹡分层 Page  12 危险分层 手术举例 血管（报告的心脏危险通常大于5%） 主动脉和其他大血管手术 外周血管手术 中危（报告的心脏危险1%～5%） 腹腔和胸腔手术 颈动脉内膜切除术 头、颈部手术 整形外科手术 前列腺手术 低危§（报告的心脏风险通常＜1%） 内镜检查 表浅组织手术 白内障手术 乳腺手术 门诊手术 ﹡心脏性死亡和非致命性心肌梗死的联合发生率 §此类手术不需要过多的术前心脏检查 术前心脏评估步骤 Page  13 是否需要急诊非心脏手术？ 进手 术室 围手术期监测、术后风险分层和危险因素处理 活动性 心脏病 按照ACC/AHA指南评估和治疗 考虑进手术室 低危 手术 进行择期 外科手术 做功能力良好（MET ≥ 4）且无症状 进行择期 外科手术 血管外科手术 中危外科手术 血管外科手术 中危外科手术 考虑可能改变治疗的检查 控制心率情况下进行择期外科手术（Ⅱa类，LOEB） 或者考虑进行可导致治疗改变的无创检查（Ⅱb类，LEOB） 进行择期 外科手术 第一步 第二步 第三步 第四步 第五步 是 (Ⅰ类 LOEC） 是 (Ⅰ类 LOEB） Ⅰ类 LOEB 否 否 否 否或不详 ≥3个临床危险因素 0～2个临床危险因素 无临床危险因素 Ⅰ类 LOEB (Ⅰ类 LOEB) Ⅱa类 LOEB 否 否 否 针对特定疾病的方法 冠心病 询问病史以及查体必须弄清以下问题： 1、心肌缺血阈值是多少？ 2、患者心功如何？ 3、患者是否接受了最佳药物治疗？ 4、警惕症状不典型或因严重的关节病变或外周血管疾病导致功能受限，使这类患者的临床表现往往不明显。 Page  15 证据显示非心脏手术前接受冠状动脉血管重建的价值有限，因此术前冠脉造影检查仅限于那些可以从血管重建获益的患者。 Page  16 高血压 1、如果初步评估确定高血压属于轻或中度（SBP ＜ 180mmHg且舒张压＜ 110mmHg），而且没有相关的代谢或心血管异常，则没有证据表明推迟手术会带来益处。 2、围手术期继续使用降压药物。应特别小心避免停用β-受体阻滞剂与可乐定，对于无法口服药物的患者可静脉给予β-受体阻滞剂和经皮给予可乐定。 Page  17 3、对于3级高血压（SBP ≥ 180mmHg且舒张压≥ 110mmHg），需要权衡推迟手术使降压药物效果达到最佳益处与推迟手术带来的风险。 4、术前高血压患者似乎比正常血压患者更易发生书中低血压，尤其是服用RAS阻断剂这个