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重庆市沙坪坝区工伤保险待遇申领表 表九 单位名称： 单位编号： 申请时间： 年 月 日 姓名 性别 工伤保险编号 身份证号码 伤亡时间 鉴定时间 鉴定结论编号 住院号 住院天数 上年度职工月平均工资 本人月缴费工资 协议医院名称 单位开户行 单位账号 单位开户名称 联系电话 待 遇 项 目 名 称 发生数额 扣减数额 核定报销数额 备注 医疗(康复)待遇 医疗费 门诊费 住院费 住院伙食补助费 转往市外就医 路途天数 （ ） 交通费 住宿补助费 伙食补助费 鉴定费 鉴定检查费 康复费 辅助器具费 伤残待遇： 伤残等级（ ） 一次性伤残补助金 工亡待遇： 因工死亡 （ ） 停工留薪期内死亡（ ） 停工留薪期满死亡（ ） 丧葬补助金 一次性工亡补助金 统筹支付合计（大写） 单位经办人： 联系电话： 年 月 日 工伤保险机构审核人： 年 月 日 工伤保险机构负责人： 年 月 日 领导审批意见： 年 月 日 经办机构（公章）