医疗机构执业登记注册、变更、校验、注销申请表doc.doc

附表1 批准文号 字（ ）第 号 医疗机构申请执业登记注册书 医疗机构名称（章） 设置单位（人）（章） 法 定 代 表 人（章） （主要负责人） 登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 附表1-1 填 表 说 明 此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 医疗机构代码按照卫办发(2002)第117号文件《卫生机构（组织）分类代码证》的通知填写。 附表1-2 隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 附表1-2 所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 附表1-2 服务对象填写要求同4。 附表1-2 法定代表人：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名，医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 附表1-3 在诊疗科目代码前的□内用划”√”方式填报。 附表1-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 附表1-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报