十六章医疗与护理文件书写—培训课件.pptVIP

* 五、病室交班报告 交班内容 危重患者：主诉、生命体征、神志、病情动态、特殊的抢救及治疗护理下一班需重点观察和注意的事项。 手术患者：准备手术的患者应写明术前准备和术前用药情况等。当天手术患者需写明麻醉种类，手术名称及过程，麻醉清醒时间，回病房后的生命体征、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况。 * 五、病室交班报告 交班内容 产妇：产式、胎次、产程、分娩时间、会阴切口及恶露情况。 老年、小儿和生活不能自理的病人：生活护理情况，如口腔护理、褥疮护理及饮食护理。 其它：心理状态;睡眠情况;治疗效果;药物反应和需要重点观察项目;注意事项及完成的事项。 * 五、病室交班报告 书写顺序 填写栏目所列的各项 根据下列顺序，按床号先后书写 （1）先填写当日离开病区的患者：即出院、转出(注明转何院、何科)、死亡(注明原因与时间)。 （2）再写进入病区的患者：即新入院或转入患者(注明何科、何院转入)。 （3）最后写本班重点患者：即手术、分娩、重危及有异常情况的患者。 * * 五、病室交班报告 书写要求 应在经常巡视和了解病情的基础上书写； 书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出； 字迹清楚、不得随意涂改，日间用蓝钢笔书写，晚夜间用红钢笔书写； * 五、病室交班报告 填写时，先写床号、姓名、诊断；后报告生命体征，并注明时间；再简要记录病情、治疗和护理； 对新入院、转入、手术、分娩病人，在诊断的下