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杭州市第七人民医院司法鉴定所 法医精神病鉴定委托书（鉴定方/委托方） 编号： 委托人（机构） 联系人 联系地址 联系电话 委托日期 送检人 司法鉴定 机 构 机构名称:杭州市第七人民医院司法鉴定所 许可证号：330106030 地 址：杭州市天目山路305号 邮 编：310013 联 系 人： 联系电话 委托鉴定事项 □精神状态 □智能障碍 □精神损伤程度(伤残等级）；法定能力:( □民事行为能力，□刑事责任能力，□服刑能力，□受审能力, □性自我防卫为能力，□受处罚能力等）； □护理依赖程度； □法律关系: □与车祸的相关性；□其它： 用途： 鉴定用途 是否属于 重新鉴定 □ 是 □ 否 是否已进入或曾经进入诉讼、仲裁程序 □ 是 □ 否 与鉴定有关的 基本案情 被鉴定人姓名 性别 年龄 身份证号 鉴定材料 检材：□X光片 □其他 鉴定资料：□门诊病历 □住院病历 □询问笔录 □其他 鉴定费用 及收取方式 预计收费总金额：￥： ，大写： 汇款 □ 现金支付 □ 其他 □