病历的书写-袁进1.pptVIP

病历的书写 中山眼科中心 什么是病历 一种医疗文书 患者病情信息的承载体 病历的功能 医生对患者病史、症状、体征 及治疗的归纳与分析 病历的种类 住院病历 门诊病历 表格病历 电子病历 病历书写的原则 规范、系统、客观 眼科病历的书写 一般情况 姓名、性别、年龄、职业、联系方式 主诉 主觉异常部位 性质 持续时间 眼科病历的书写 现病史 视力减退： 发生的时间，是突然黑矇还是逐 渐缓慢减退，能否矫正，屈光性 质及度数，有无夜盲 视觉质量的变化：有无视物变形、复视、雾视 虹视、闪光感或飞蚁症等 　 眼科病历的书写 眼部感觉异常：怕光、流泪，眼球疼痛 （转动痛、牵拉痛、胀痛或痛） 　 眼部外观异常：眼红、分泌物、肿胀、包块 有无眼外伤：机械性、化学性、热烧伤、辐射性 致伤物的种类（金属性/非金属性） 眼科病历的书写 既往病史 类似病情 其他眼病 全身病史及遗传性疾病史 生活史或家族史 眼科病历的书写 专科检查 视力 远视力、近视力、矫正视力 光感、定位、色觉 眼睑