附表1云南省大专以上高等院校学生乙肝疫苗补种项目摸底调.docVIP

附表1云南省大专以上高等院校学生乙肝疫苗补种项目摸底调查及补种登记表 省（自治区、市） 市（州、地） 县（市、区） 学校 院系或专业 班级 摸底情况 补种情况 需补种1针者接种日期（按免疫程序第3针） 需补种2针者接种日期 需补种3针者接种日期 姓 名 性别* 出生 日期 免疫史 依据# 已接种 针次数 需补种 针次数 第1针（按免疫程序第2针） 第2针（按免疫程序第3针） 第1针（按免疫程序第1针） 第2针（按免疫程序第2针） 第3针（按免疫程序第3针） 注：按班级和年度进行摸底登记。*性别：1男 2女 #免疫史依据：1接种证 2接种卡 填表人： 审核人：