滨州市基本医疗保险门诊慢性病申请表（居民）讲述.docVIP

滨州市基本医疗保险门诊慢性病申请表（居民） 乡（镇、办） 编号 姓名 性别 出生年月 贴 照 片 处 家庭住址 身份证号码 联系电话 申请慢性病名称 个 人 申 请 本人于 年 月 日在 医院住院，主要诊断为 病，现申请享受居民医疗保险特殊疾病待遇，请予批准。 申请人（签字）： 申请日期： 年 月 日 审批意见 乡镇经办机构意见： （单位盖章） 年　 月 　日 专家组鉴定意见： 组长（签 章）： 　　　 年　 月 　日 县级经办机构意见： （单位盖章） 负责人： 年　 月 　日 填表说明、办理流程、咨询电话、办理条件等见反面！ 填表说明： 本表要认真、完整填写；　　“申请慢性病名称”从以下慢性病病种中选取，如果拿不准选哪一种，可以找医生帮助确定，考虑用药范围、病情够不够条件等；　“专家组鉴定意见”不填；　　“医保经办机构备案”不填，不用盖章。 参保居民每次只能申请一个病种，累计不能超过2个病种。 一、居民医保门诊慢性病种 恶性肿瘤；白血病；尿毒症；器官移植抗排斥免疫调节治