全喉切除发音假体的应用.docVIP

　　全喉切除发音假体的应用 【关键词】 全喉切除 全喉切除术治疗了喉癌,挽救了许多患者的生命，但是术后患者丧失了自然发音的功能，带来了很多心理、社会、经济方面的严重后果。全喉切除发音重建给外科医生,发音病理学家，语言康复训练师带来了不断的挑战。目前语言康复重建的方法很多，归纳基本有三大类，1，外科重建：（包括气管食管造瘘发音重建和置放发音钮法)；2，人工器械：包括电子喉，人工喉；3，食管发音。全喉切除置放发音钮比较安全、简单、有效，已经逐渐为很多患者所接受。本文主要就应用发音假体（包括发音钮和发音管）进行综述。 1 发音假体使用的发展概况 1978年美国的Blom和Singer研究了第一个手制的发音装置，1980年Blom和Singer［1］。在食道镜下采用气管食管穿刺（TEP）安装了Blom-Singer发音管，获得良好的发音功能，这是第一代的鸭嘴式发音管。由于这种发音管阻力比较大，1985年研制了带单向阀门的低压式发音管，此管的阻力相对较小，接近正常喉发音时的阻力。1994年，Blom和Singer发明了常植式发音管，其优点是加厚了固定环，无脱管之虑且使用时间长。 北美和欧洲有很多中心机构都生产各式各样的发音管，处于美国的大部分机构倾向于使用Blom-Singer发音管；在欧洲,荷兰的Provox发音管比较流行。Provox发音管有三代产品：Provox 、Provox2和Provox AitiValve。Provox发音管主要特点是气门呈铰链式，其基本结构由气管侧翼缘、食管侧翼缘和管状体部所组成，其体部外径为7.5mm，有3种不同长度，分别为6、8和10mm。 荷兰的Groningen发音钮也是在国外应用比较多的发音钮，其形状呈纽扣样，故谓其为钮(button)。1980年起在荷兰Groningen大学医院开始使用。到目前为止已经有标准Groningen发音钮，低阻力Groningen发音钮，超低阻力Groningen发音钮三种型号。 国外的发音假体还有Nidjam发音管，VoiceMaster发音管，Panje音钮，Henley-cohn发音管，Singh瓣膜钮等。这些发音假体没有前三种应用广泛。 在国内也有几种类型的发音假体发明并投入临床使用：刘清明［2］研制的国产硅胶发音钮有三种型号，l型和II型都有颈固定柄和气流集合部，适用于全喉切除术后气管造瘘口还有部分顶端封闭的病人。III型无颈部固定柄和气流集合部，适用于气管残端移植于颈前皮肤的病人。其基本结构由单向活门、活门保护圈、食管端固定盘、通气管、气管端固定盘五部分组成。 罗尚功［3］于1979年研制成功的硅胶发音管，由食管枝、气管枝、体外枝组成。食管枝外径8mm，内径6mm，在侧壁上开一个3mm×14mm左右的通气孔，孔的外面覆盖一块大于孔径的硅橡胶薄膜，膜的上下端与食管枝外壁粘结，气流可通过膜的两侧逸出。该薄膜起单向活瓣作用，防止食物误吸。气管枝与体外枝连成弧形，内径为8mm，可套入9号金属气管套管的内管。 1997年董晓等［4］使用自行研制的医用硅胶为原料的双瓣式发音钮。该发音钮由半球形阀片、支撑环、食管面固定盘、气管面固定盘、引导线、食管封档组成。 2 安装发音假体术前准备和评估 全喉切除安装发音钮（管）的适应症是术后不能学会食管发音或对自己的食管发音不满意，又不能较好的使用电子喉的患者。要求患者要有良好的身体状态，包括敏锐的视觉，良好的眼手配合协调能力，良好的肺活量，正常的智力，还要有一定的经济承受能力。术前应对患者做好思想动员，让患者树立战胜疾病、能学会发音的信心。下列患者不能安装发音假体：①气管造瘘口直径小于1.5cm，须先行气管造瘘口开大术，使其直径大于l.5 cm后再做此手术。②下咽部或颈段食管狭窄者、恶心反射严重影响食管发音者。二期安装发音假体要术前行食管充气试验，阳性为手术指征，能提高二期手术发音重建成功的准确性。赵允沛等［5］认为咽食管压力超过20mmHg者，早期发音差。 好的发音重建效果由术前评估、教育、围手术期处理、术后观察和随访等要素组成，不是一个外科医生能达到的，不仅要为每一位患者制定一个周密的发音重建计划来减少发音失败的可能性，而且需要和发音病理学家，语言康复训练师，护士、营养学家、患者本人、同类患者之间的密切配合。 3 影响发音假体的使用寿命的因素 Groningen发音钮应用的寿命平均为4.6个月，Blom-Singer发音管寿命平均为3到6个月,其常植式可在5个月以上，Panje音钮的寿命最长为8个月。罗尚功等［3］报道其自行研制的发音管使用寿命达2到3年。刘清明设计的硅胶发音钮使用寿命为两年左右，有的达到三年。发音假体的使用寿命各家报道各不一致，不仅与发音假体自身的材料、型号有关外，还与每个医院