上海市妇科临床质控中心2017年度上半年度督查内容.doc

上海市妇科临床质控中心督查内容 被督查单位: 医院等级: 总分：_______ 督查专家: 一级指标 二级指标 三级指标/检查内容 分值 评分标准 得分 1.1硬件设施 .1.1环境、房屋设置 具有至少1个独立护理单元的病区， 床位数：三级医院≥30张，二级医院≥20张 3 低于标准每减少5张床扣1分，扣完为止 科室布局合理、流程标识清晰 2 现场查看：科室布局（护士站、病区、妇科检查室等）、就诊流程指示、科室标识、公示内容（患者权益、主任/护士长接待日）等，每项不符扣0.5分 1.1.2必要的设备、器械 医疗设备能满足专科开展全部技术项目需要 5 至少具备妇科临床检验（内分泌、肿瘤标志物、生殖道病原微生物）、超声、阴道镜、宫颈锥切设备、宫腔镜、腹腔镜等设备，无妇科内镜资质的单位不查宫、腹腔镜。每缺少一项扣1分 1.1.3管理维护 病区主要抢救设备完好率100% 5 查看病区抢救设备/抢救车：设备不全（至少包括常用药物、吸氧装置等）/无法正常使用/抢救药品过期，扣3分无定期清点/维修保养记录扣2分 1.1.4信息系统建设 电子病历系统能满足临床工作需要 3 未实施住院电子病历（仅具备打印功能）扣3分病历中有完全手工书写项目（如入院录、病程记录、手术记录等），每项扣1分 信息系统能开展环节质量控制和统计分析 2 信息系统能进行病历书写质量、合理使用抗菌素（使用权限和时间）、手术分级管理和临床路径管理，每项不符扣1分 扣分理由（具体编号.1.×记录于反面）： 一级指标 二级指标 三级指标/检查内容 分值 评分标准 得分 1.2管理水平 .2.1规章制度、工作流程 科室有完善的规章制度、岗位职责。 3 每缺一项扣1分，无及时更新修订扣1分 1.2.2各种运行记录完整性 进行科室质量管理和监控，至少每季度自评1次。 3 查最新资料：无医疗质量监控数据和讲评分析记录扣3分,质量无持续改进扣1分 1.2.3人员结构、资质、职责 依法执业，医护人员的配备满足工作和发展的需要 3 科主任副高以下职称扣1分 人员配备不足（病区床护比1：0.4）/结构不合理扣1分 .2.4技术准入 根据《手术分级管理办法》，授予医师相应的手术权限，动态管理 5 未建立分级制度和医师分级名册扣5分分级目录不规范扣2分授权程序不规范（单纯和职称挂钩，无考核授权记录）扣2分无手术医师定期评价及再授权的相关资料扣1分 1.2.5行政部门要求执行情况 科室台帐本完整（核心制度落实情况） 3 交班本、疑难病例讨论本、危重病例讨论本、死亡病例讨论本、业务学习本、差错登记本，每项0.5分 1.2.6重大医疗安全事件 无瞒报、漏报重大医疗安全事件 3 查看资料：职能部门提供科室不良事件报告情况（非计划二次手术、二次入院、严重并发症等） 扣分理由（具体编号.2.×记录于反面）： 一级指标 二级指标 三级指标/检查内容 分值 评分标准 得分 1.3专业技术水平 .3.1单病种、临床路径 制定妇科实施单病种、临床路径相关管理制度和实施办法 5 查看相关制度文件，单病种和临床路径报表（入径率、完成率、效率和费用指标等），每项不符扣1分 单病种质量 10 抽病史检查单病种诊疗质量（详见表单），折算成相应分值 1.3.2诊疗规范 建立专业诊疗常规、技术操作规程，并对医务人员进行相关培训学习。 5 无相关资料扣5分更新不及时扣3分 1.3.3三基培训考核 开展三基培训考核，每年至少1次，培训考核合格率100%。 15 查培训考核记录，抽考主治及住院医师各一名理论考试（取平均分数） .3.4病史质量 抽查手术病史，查诊治规范落实情况 20 随机抽取手术病历份，详见2，分数3相应折算） 1.3.5专业质量指标 I类切口手术预防性抗菌药物比例 5 科室无监控评价记录扣5分，月比例 ＞30%-≤40% 扣2分 ＞40%-≤50% 扣3分 50% 扣4分 扣分理由（具体编号.3.×记录于反面）： 表单1 单病种诊疗质量（异位妊娠）（50分） 得分_被检查医院：住院号： 患者姓名： 分值 检查内容 评分标准 扣分 得分 4 患者病情评估 评估不完善，扣2分 　 　 未评估，扣2分 　 　 4 患者首次血常规、尿hCG和/或血βhCG及超声检查完成的时间 急腹症患者应于入院后1小时内完成，部分不符合，扣2分，完全不符合扣4分 　 　 非急腹症患者应于入院后3小时内完成，部分不符合，扣2分，完全不符合扣4分 　 　 8 药物保守治疗规范（有适应征、