实验动物许可证年检申请表.docVIP

实验动物许可证年检申请表 年度 填报单位（公章）： 填报日期：安徽省科技厅 印制 填表说明 1、单位名称、法定代表人应与许可证内容一致，如有变化，须同时办理变更手续。 2、每一个许可证，应分别填写年检申请表。 3、表格不够使用时，可另加附页。 4、设施地点应详细具体，能注明楼号和层数应尽量注明。 设施地点 许可证号 适用范围 法定代表人 联系人 联系电话 E-mail 从 业 人 员 情况 持证 上岗 情况 主要从业人员姓名 岗位证书编号 本年度人员参加培训情况 年度体检情况 设施运行情况 设施类别 屏障环境和IVC（ ）普通环境（ ） 设施面积(m2) 屏障环境（不包括IVC） 普通环境 设施正常运行? （??? ） 设施未正常运行（原因）： ? 动 物 生 产 情 况 ︿ 生 产 许 可 证 单 位 填 ﹀ 动物名称及品系 级 别 生产量 (只/年) 自用量 (只/年) 销售量 (只/年) ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 饲料使用情况 使用饲料名称 级