[精品]湖北省医疗机构自配药物制剂价格申报表.docVIP

附件： 湖北省医疗机构自配药物制剂价格申报表 填报单位：（公章）： 金额单位：元 药品名称 　 计量单位 　 剂型 　 规格 　 主要适应症 　 批准文号 　 产量 　 销量 　 项目 金额 材料 一、制造成本 　 名称 用量 单位 单价 金额 处方量 实用量 损耗率 1、材料费 　 　 　 　 　 　 　 　 3、包装材料 　 　 　 　 　 　 　 　 4、综合费用 　 　 　 　 　 　 　 　 （1）水费 　 　 　 　 　 　 　 　 （2）电费 　 包装材料 （3）药品检验费 　 名称 用量 单位 单价 金额 （4）固定资产折旧 　 处方量 实用量 损耗率 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 综合费用 　 　 名称 总金额 分摊系数 单位产品应摊金额 分摊系数来源说明 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 二、利润（5%） 　 　 　 　 　 　 三、建议最高零售价格 　 　 　 　 　 　 联系人： 联系电话： 传真电话： 通信地址： 邮政编码： kLUKiIPFcAHv1ouhV8c-CX#LeyAkW56YpHHo