严重创伤患者治疗整体观.ppt

有没有一个目标适合所有病人 有没有一个终点适合所有病人 46.5 30.5 49.2 33.3 56.9 44.3 In-hospital mortality (%) 28-day mortality (%) 60-day mortality (%) EGDT带来的希望 也许只是告诉我们需要不断寻找目标， 治疗反馈，达到终点 修正的EGDT方案： 将P(cv-a)CO2纳入复苏目标 修正的EGDT依然不是终点 也许还需要更多的指标信息的整合 根据什么确定组合指标整合，确定目标 阶段性目标 要做什么？ 能做什么？ 能忍受吗？ 远期的目标 最终的预期 最好的结局 关注器官功能平衡的整体治疗观是关键 现阶段休克的共识 是由不同原因造成组织有效血流量减少，引起急性微循环障碍 ，导致细胞代谢及重要器官功能障碍的综合征。 特点： 多因而同果 有效血容量急剧减少 组织灌注不足-----关键 细胞代谢紊乱、器官功能受损---后果 治疗目标 组织灌注导向 器官功能导向 从抢救生命的复苏到目标导向性的最优化复苏， 由点到面，关注器官与器官的整体观治疗理念！ ARDS：仅仅只是肺部的表现和治疗吗？ ARDS是血流动力学紊乱在肺部的改变 肺循环阻力 肺动脉压力 肺毛细血管通透性 肺组织水肿 肺间质水肿 肺泡水肿 循环对呼吸的影响 ARDS是全身炎症反应 在肺部的表现 感染对呼吸的影响 肾脏对呼吸的影响 胃肠道功能对呼吸的影响 目标导向的镇静治疗 降低氧耗，纠正组织缺氧 降低机械通气相关性肺损伤 降低脑代谢，控制颅内压 调节免疫失衡，控制炎症反应 镇静镇痛治疗—关注器官功能保护 损伤控制性手术（DCS）实质上是外科与ICU医师紧密配合处理危重外科病人的全过程 由点到面，局部与整体 由“抢救性治疗”到“目标性治疗” 由“局部器官”到“器官与器官” 由阶段性目标达到最终目标 关键信息：重症创伤治疗整体观 点点滴滴进步，无限接近终点 重症治疗整体观：让病人活下去，活得更精彩！ * * * 辨证地关注器官与器官 严重创伤患者治疗整体观 您期望获得哪些信息？ 创伤评估的整体观 创伤治疗的整体观 损伤控制（重症医学与损伤控制性外科的理念） 保护器官功能（器官与器官的理念） 昔有医人，自媒能治驼，曰：“如弓者，如虾者，如曲环者，延吾治，可朝治而夕如矢，”一人信焉，而使治驼。乃索板二片，以一置地上，卧驼者其上，又以一压焉，而即蹦焉，驼者随直，亦复随死，其子欲鸣请官，医人曰：“我业治驼，但管人直，那管人死！” 不顾全局，不从整体着眼，将会…… 整体与部分 整体：指由事物的各内在要素相互联系构成的有机统一体及其发展的全过程 部分：指组成有机统一体的各个方面、要素及其发展过程中的某一阶段 整体处于统帅的决定地位，部分从属于整体 整体具有部分根本没有的功能 整体的功能大于各个部分功能之和 整体的功能小于各个部分功能之和 相互联系 相互制约 整体与部分对创伤的指导意义 办事情要从整体着眼，寻求最优目标 搞好局部，使整体功能得到最大发挥 祖国医学 整体观念 辨证论治（个体化治疗） 损伤控制性诊断 创伤处理必须掌握四个原则 严重伤优先处理原则 不必因诊断不明确而延误有效的治疗 详细的病史对急性创伤病人的评估在一开始时是不必需的 选择必须检查项目并合理安排检查顺序 诊断不足与检查过度 不易识别的重症病人 年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚 免疫抑制病人：炎症反应差 创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大 特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重 老年病人：脏器功能减退，基础疾病多，反应迟钝 多发创伤手术、低灌注 可以追溯到20世纪前期，二次世界大战至越南战争期间 由于受战争环境，一时间可能产生大批的伤员，加上条件的限制，分级救治和Ⅱ期手术的概念在战伤救治中得到充分发展，并成为创伤救治的标准程序 DCS雏形 损伤控制外科起源Damage control Surgery（DCS） 当时Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了肝损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法 二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施 然而，1955年以后，随着外科技术的进步，加之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并发症，“填塞”不再作为主流外科技术而逐年弃用 损伤控制外科起源Damage control Surgery（DCS） 上世纪50～70年代 麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高 使得创伤期确定性治疗的概念风靡一时 主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或先后进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤 此期间，以肝叶切除