骨质疏松案例-SOAP门诊教学病例.docVIP

二、更年期妇女骨质疏松症案例 【案例摘要】 田女士，50岁，已婚，大学本科学历，干部。 （一）主观资料（S） 腰背疼痛2年，加重1月。 患者近两年感腰背疼痛明显，以弯腰和下蹲时加剧，近一月腰背疼痛加重，即来社区卫生服务机构妇女保健科就诊。 既往3年前因子宫肌瘤、卵巢囊肿行子宫加双附件切除术，术前月经无异常，术后曾间断服用“利维爱”半年，后自行停药。1年前滑倒后腕部骨折，后治愈，无高血压、糖尿病等慢性病史，无遗传病及传染病史。家庭经济收入稳定，夫妻关系和睦。生活习惯：每日饮咖啡一杯（约200ml），每日喝牛奶250ml，每周运动3次。 （二）客观资料（O） 1.体格检查T:36.3℃，P:96次/分，R:18次/分，BP:110/70mmHg。身高162cm（原来164cm），体重54g，发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，查体合作。心肺未闻及异常，腹软，肝脾未及，无压痛及反跳痛。四肢关节无红肿及变形，脊椎无畸形，无压痛及叩击痛。 2.辅助检查一月前在外院体检，血钙、血磷无异常。双光能X线骨密度检查（DXA）：L1-L4骨密度 T-2.7（即低于正常2.7个标准差）。X摄片无明显异常。 （三）问题评估（A） 1.目前诊断 严重骨质疏松症 2.目前存在的健康问题 ⑴危险因素：绝经后妇女，缺乏运动，喜欢喝咖啡。 ⑵患者1年前滑倒后出现腕部骨折，提示已经有骨质疏松症的存在，再次骨折风险