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医疗保险金给付申请书 医疗保险金给付申请书 营销员:营销员编码: 保险单号申请人与被保险人关系 索赔类别: □疾病医疗□住院医疗 □意外医疗 此次申请 □首次 □再次 联系地址邮编联系电话 保险金领取方式:□申请人直接领取□受托人代为领取 □银行自动转账户名帐号□□□□□□□□□□□□□□□□ 疾病(住院)医疗适用 描述病征及病状 被保险人在首次就诊前该等病征已存在多久 就诊及住院的时间及医院名称 曾动手术名称 治疗经过及诊断结果 费用合计:(人民币)元 意外医疗适用 被保险人现职业 时间意外事故发生的时间及地点 地点 受伤部位及诊断结果: 意外事故经过: 费用合计:(人民币)元 1 医疗保险给付申请书 被保险人是否拥有其它保险公司的医疗保险,是否发生过赔付. 如是,请填写保险公司名称,赔付金额及相关证明. 声明与授权 (1)本人声明以上陈述均为事实,并无重大遗漏. (2)本人授权任何医疗机构,保险公司或其它机构,以及一切熟悉本人身体健康状况之人士,均 可以将本人有关身体健康状况之资料向泰康人寿保险股份有限公司如实提供,本授权之影印 件亦属有效. 被保险人签名: 申请人签名: 日期: 备注栏 需提供的文件(以下文件均需原件):