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上海市普陀区非物质文化遗产保护 传承基地申请书 申请单位（盖章）： 项 目 名 称： 基 地 名 称： 填 表 日 期： 上海市普陀区文化局印制 二0一三年三月 表一、基地基本概况 申请单位名称 基 地 名 称 项 目 名 称 联 系 地 址 邮 编 法 人 代 表 联系电话/传真 联 系 人 联系电话/传真 上级主管单位 电 子 邮 箱 创 建 期 间 保 护 工 作 开 展 现 状 及 其 工 作 特 色 简 介 表二、基地概况 一、保护传承场所基本情况 基地现有场所面积 （平方米） 现有保护传承载体 现有保护传承设备 现有保护传承 经费及来源 已有哪些现有保护传承资料及制品 保护传承工作 获得嘉奖情况 二、保护传承工作人员情况 现有从事保护传承工作人员数 骨干工作人员（包括专兼职）情况 姓 名 工作单位 出生年月 职称职务 本人专长 联系电话