急诊相关护理文书纠纷隐患与书写规范.pptVIP

王 杨 扬 急 诊 护 理 病 案 文 件 护 理 文 书 书 写 规 范 一.急诊护理文书记录重要性 二.不同病人重点评估重点 三.急 诊 文 书 现 存 隐 患 护理记录不完整 出现空项 不能及时反映就诊、抢救、病情变化及过程 患者因阵发性夜间呼吸困难2年伴加重1日，由“120”救护车于今日15：30分送入我院急诊抢救室。查体：老年男性，神志清，喘憋貌，口唇发绀、大汗淋漓，咳嗽时可见大量粉红色泡沫痰从口腔喷出。听诊可闻及肺底部湿罗音、哮鸣音并存。腹平软，无压痛，反跳痛（一）。既往有急性左心衰发作史，无药物过敏史。立即取端坐位，遵医嘱接心电监护，示窦性心动过速，心率130次/分，律齐，SPO2：85％，血压：180/97mmHg,建立静脉通路，留取血标本，急查血常规、急诊生化，动脉血气分析，结果未回。 * * 1 2 记录意义