【精选】工 业 企 业 尘 毒 危 害 状 况 调 查 表.doc

工 业 企 业 尘 毒 危 害 状 况 调 查 表 工业企业基本信息 单位名称(盖章)[1] 是否申报 □是 □否 工作场所地址[2] 省（自治区、直辖市） 市（地、州） 县（市、区） 乡(镇、街道) 法定代表人姓名 联系电话 单位类型[3] □企业法人单位 □产业活动单位 □有证照的个体经营户 □其他 注册登记类型[4] □国有企业 □集体企业 □股份合作企业 □联营企业 □有限责任公司 □股份有限公司 □私营企业 □港澳台商投资企业 □外商投资企业 □其他 所属行业[5] 主要产品与经营活动[6] 在岗职工总人数[7] 人（含外包、劳务派遣人员） 尘毒危害接触信息 作业场所岗位名称[8] 作业人数[9] （人） 接触粉尘危害情况[10] 接触化学毒物危害情况[11] 粉尘名称 时间加权平均浓度（mg/m3） 化学毒物名称 时间加权平均浓度或最高浓度（mg/m3） （mg/m3） （mg/m3） （mg/m3） （mg/m3） （mg/m3） （mg/m3） 填表人： 固定电话： 手机：