DRGs、病种付费、临床路径与病案管理.docx

DRGs、病种付费、临床路径与病案管理广州军区总医院彭传薇随着医疗保险事业的发展，政府决定改变原有的医保付费制度，引入美国、欧洲、 澳大利亚等发达国家实行的DRGs付费模式，并在部份城市的医院作为此项推广工作的试点。解决当前群众普遍反映的“看病贵、看病难”等医疗行业相关问题，为社会提供更好的医疗服务。在医疗体制改革过程中必须明确目标体系和实现的途径，不能照搬国外 现有的DRGs模式，应开发出适合我国国情、具有中国特色的DRGs模式为百姓服务．不仅社会和政府、医院以及医生等各方面均能从DRGs中获益。一、DRGs的基本概念及产生背景什么是DRGs?DRGs(DiagnosisRelatedGroups)译作诊断相关分组，是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准。其定义包含以下三部分内容：第一、它是一种病人分类的方案。作为一种病例组合方法，DMs的核心思想是将具有某一方面相同特征的病例归为一组，以方便管理。第二、DRG分类的基础是病人的诊断。在此基础上考虑患者的年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响。第三、它把医院对病人的治疗和所 发生的费用联系起来，从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施提供了基础。它根据 病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。DMs 是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。DRGs的指导思想是：通过统一的疾病诊断 分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。有助于激励医院加强医疗质量管 理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有 利于费用控制。在实施的过程中，许多国家发现了其进一步的优点：有效的降低了医疗 保险机构的管理难度和费用：有利于宏观预测和控制医疗费用：为医疗质量的评估提供 了一个科学的、可相互比较的分类方法。DRGs用于医疗费用支付制度的基本出发点是：医疗保险的给付方不是按照病人在院的实际花费(即按服务项目)付账，而是按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付账。依病情的不同、病 人的不同、治疗手段的不同会有不同的DRG编码相对应。1965年，美国政府在肯尼迪总统的倡导下向部分国民提供健康保健补贴，即老年医 疗保险基金(Medicare)和面向穷人的医疗救助基金(Medicaid)，这一举动为美国社会福利事业带老了福音。但在1983年以前，美国老年医疗保险组织都是采取实报实销的方式，向医院支付医疗费用～老年医疗保险机构不管医院提供的服务是否合理都向医院支付费用。随着社会对医疗服务需求的不合理增加，医疗费用急剧上涨，大大超出了美国GDP的增长速度。1965—1980年间美国的卫生总支出由139亿美元激增至996亿美元，医疗卫生经费由占GDP的2．0％激增至3．8％。如果不采取有效措施对医院不合理收费加以限制，老年医疗保险基金预计到1998年将全部耗尽。当时预计1990年全国卫生服务费用总支出将达到3550亿美元，其中54％的医疗费用要由联邦政府负担。医疗费用的剧增给 美国政府带来了严重的财政威胁，实行合理的医疗保险制度和卫生管理政策迫在眉睫。二、DRGs的演变过程1、最初的DRGs：最初的疾病诊断相关分类系统(DRGs)是一个将医院特定病种与其 所消耗医疗费用联系起来的付费方案，是用于根据消费水平和病情相似程度将住院病人 分组的系统。美国国家卫生筹资管理局于1983年应用按疾病诊断相关分组一预付款制度 付费方式(DRGs-PPS)，该系统在公平有效地分配和管理卫生资源方面作出了巨大贡献，被世界上许多国家借鉴为医疗卫生支出的依据。2、DRGs在美国的发展：美国国家卫生筹资管理局DRGs系统的发展主要经历以下几们喻段： (1)第一代(MEDICAL-DRGs)：这是由耶鲁大学Mill等人经近10年的研究于1976年完成的。资料取自新泽西州、康涅狄克州及宾夕法尼亚州共70万份出院病例的总结， 首次根据解剖学与病理生理特点和临床特点，将所有的病例划成83个主要诊断类目，再按第一诊断、第二诊断(疾病并发症与合并症系统，ComplicationsorComorbiditiesSystem，CCs)的应用，主要手术操作、年龄等因素进行划分，最后将疾病分成492个单病种，每个病种的病例都具有相同的临床特点和统一的住院天数。(2)第二代DRGs(REFINED-DRGs)：国家卫生筹资管理局认为CCs的应用可能与国 家医疗资源的大幅度增长有关，因此，美国国家卫生筹资管理局和耶鲁大学的卫生系统管理组织合作，于1985年完成了REFINED-DRGs的研制，并以此构成了新的卫生保险付费基础。其资料来自美国2100家医院中的332家医院，按医院的