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阜阳市人民医院 新技术项目申报表 申 请 科 室 项 目 名 称 项目负责人 申 请 日 期 填 表 说 明 1、该申报表所申报的项目是指在本年度内拟开展的医疗新技术项目 2、填写申报表要实事求是、认真仔细、表达明确、文字严谨，各栏空格不够用时，请自行加页。 3、外来语要同时用原文和中文表达。首次出现的缩写词须注出全称。 4、项目负责人为第一责任人，主要成员请自行排定顺序。 5、本申报表由科主任签署意见并加盖公章后报科教科。 项 目 名 称 项目水平 A.国际先进水平 B.国内先进水平 C.省内先进水平 D.市内先进水平 主持科室和 主要参加科室 1 2 3 完成该项目主持人及 主要成员 姓名 技术职称 所在科室 承担的主要任务 签 名 项目摘要 理论依据及 基础工作 适 应 症 技术 人 员 设 备 条 件