麻疹德国麻疹及腮腺炎三合一疫苗接种评价单及同意书.PDFVIP

麻疹、德國麻疹及腮腺炎三合一疫苗接種評估單及同意書 ■基本資料 姓名： ，學號：______________________，系所：____________________ 出生日期：公元 年 月 日 ， 聯絡電話： ■健康評估 評 估 內 容 請勾選有或無 有 無 1.以前預防接種後是否有嚴重特殊反應，如發高燒（40.5 ℃以上）、抽痙、 昏迷、休克 …等。 2.是否曾對同一類疫苗或對疫苗的任何成分(如雞蛋、明膠及新黴素)有過敏 反應。 3.是否有嚴重心臟、肝臟、腎臟、白血病、癌症…等病史。 4.一年內有否抽痙狀況。 5.現在身體有無任何病徵，如發燒（38.5℃以上）、嘔吐、呼吸困難…等或 正服用八寶粉、驚風散、水楊酸（阿斯匹靈）等藥物及最近三天內有無就 醫、吃藥等情形。 6.最近三個月曾否肌肉注射免疫球蛋白(免疫血清)或免疫