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工伤法律援助申请表 说明：1.申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。 2.申请人应如实填写相关项目，以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。 3.请按照栏目要求使用正楷文字填写，在适当□内打√；如对应项无内 容可填，请填写“无”。 A 申请人基本情况 A1 姓名： A2 国籍 　 A3 民族：　　 A4 性别：□男　□女 A5 出生时间： 年 月 日 A6 文化程度： A7 婚姻状况：□未婚 □初婚 □丧偶 □离婚 □再婚 □复婚 □其他 A8 健康状况：□健康或者良好 □一般或较弱 □有慢性病（请注明 ） □有生理缺陷（□聋哑 □盲人 □高度近视 □其他缺陷） □残废 □请注明 A9 证件类型： A10 证件号码： A11 户籍地： A12