常州市中药饮片销售登记备案表-经营.docVIP

表二： 常州市中药饮片销售登记备案表 （中药饮片经营企业） 企业名称（盖章） 申请备 案日期 注册地址 营业执 照号码 仓库地址 中药饮片 库面积 《药品经营许可证》 编号 有效期 《药品GSP证书》 编号 有效期 法定代表人姓名 联系电话 企业负责人 联系电话 质量负责人 联系电话 经营范围 主要销售品种 （可附页） 销售人员姓名 身份证号码 负责地区 联系电话 供货方生产企业 信息 生产企业名称 《药品生产 许可证》 《药品GMP证书》 编号 有效期 编号 有效期 上一年度 销售情况 销售单位 所属辖区 天宁 钟楼 戚区 武进 新北 金坛 溧阳 单位数量（家） 销售品种（个） 销售总量 （公斤） 销售所在地辖市（区）食品药品监管局 监管意见 （可附质量情况证明） 经办人： （盖章） 年 月 日 专家小组认定意见 专家签名： 年 月 日 备案部门意