山东省建筑施工特种作业人员安全技术kpi考核培训申请表..docVIP

附件10 山东省建筑施工特种作业人员安全技术考核培训申请表（四） 培训类型：换发证书继续教育培训 编号： 申请人姓名 性别 年龄 照片 身份证号 文化程度 联系电话 申请延期复核工种类别 原证书有效期截止时间 发证机关 证书编号 用人单位 联系电话 近四年 工作经历 相关材料 身份证（原件、复印件） 操作资格证书原件 体检报告，医疗机构名称 报告编号： 我已经仔细核对所填写的内容和提交的材料，保证其准确、真实。对因提供有关信息和资料不实所造成的后果，本人愿意承担相应的责任。 申请人本人（签字）： 年 月 日 用人单位意见 申请人是否超过相关工种规定的年龄要求 □是 □否 申请人身体状况能否适应所从事工种的需要 □能 □否 申请人是否按时参加企业年度安全培训且考核合格 □是 □否 申请人有无安全责任事故记录 □有 □无 申请人有无违章操作记录 □无 □1次 □2次